ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КАТЕГОРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАДИЦИОННОЙ КИТАЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ У ДЕТЕЙ С ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) определяется как группа постоянных расстройств развития движения и позы, вызывающих ограничение активности и обусловленных непрогрессирующими нарушениями в развивающемся мозге плода или младенца; двигательные расстройства часто сопровождаются нарушениями чувствительности, когнитивных функций, коммуникации, поведения и вторичными скелетно-мышечными проблемами [1]. Многокомпонентность нарушений определяет необходимость длительной междисциплинарной реабилитации, в которой цели формулируются в терминах функционирования ребёнка – его активности и участия [2; 3].

Традиционная китайская медицина (ТКМ) располагает многовековым опытом применения при состояниях, которые в китайской медицинской традиции описывались как «пять задержек» и «пять слабостей». В Китае и ряде других стран методы ТКМ – акупунктура, туйна (китайский лечебный массаж), фитотерапия – широко включаются в программы реабилитации детей с ДЦП. Систематический обзор рандомизированных исследований, выполненный Y. Zhang и соавт., показал, что акупунктура (самостоятельно или в сочетании с традиционной терапией), туйна, фитотерапия и другие методы ТКМ в сочетании с традиционной реабилитацией могут быть полезны детям с ДЦП, однако доказательная база признана недостаточной [4]. Аналогичный вывод о необходимости более строгих исследований содержится и в современных обзорах [5; 6].

Основная методологическая проблема, препятствующая обоснованному включению методов ТКМ в реабилитацию, состоит в том, что они традиционно назначаются по нозологическому принципу («лечение ДЦП») или по синдромальным представлениям самой ТКМ, тогда как реабилитационная медицина оперирует функциональными целями и стандартизированными шкалами. Концепция Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в области традиционной медицины требует интеграции её методов в системы здравоохранения на основе доказательств и оценки результатов по их влиянию на здоровье и функционирование [7]. Ранее одним из авторов была предложена функциональная комплементарная модель классификации ДЦП, в которой функциональная ось рассматривается как ведущая для постановки реабилитационных целей [8].

Цель исследования – разработать систему функциональных категорий применения методов ТКМ у детей с ДЦП, связывающую каждый метод с функциональной целью, стандартизированными инструментами оценки, уровнем доказательности и условиями безопасности.

Материалы и методы

Проведён методологический обзор по материалам диссертационного исследования. Анализировались систематические обзоры и метаанализы рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) применения акупунктуры, скальповой акупунктуры, акупунктуры по сухожильно-мышечным меридианам, языковой акупунктуры и туйна у детей с ДЦП, отдельные РКИ, обзор безопасности педиатрической акупунктуры, сетевой метаанализ нехирургических методов лечения спастического ДЦП, а также документы ВОЗ по традиционной медицине, подготовке и безопасности в акупунктуре и стандартной локализации точек [4–6; 9–20]. Функциональные домены описывались в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков (МКФ-ДП) [3].

Для каждого метода ТКМ определялись: целевая функция (домен МКФ-ДП), использованные в исследованиях шкалы оценки и направление эффекта. Методы, исследованные по одной и той же функциональной цели, объединялись в функциональную категорию. Уровень доказательности оценивался качественно с учётом числа РКИ и участников, методологического качества и гетерогенности, отмеченных авторами обзоров: «умеренный – низкий» (несколько метаанализов с согласованными результатами при ограничениях качества), «низкий» (единичные метаанализы или малые РКИ), «очень низкий» (отдельные исследования без контроля или с высоким риском систематической ошибки).

Результаты

1. Доказательная база по основным методам ТКМ

Акупунктура. Метаанализ L.-X. Li и соавт. (21 РКИ, 1718 участников) показал, что сочетание акупунктуры с реабилитационными тренировками превосходит изолированную реабилитацию по показателям крупной моторики, мышечного тонуса по модифицированной шкале Эшворта (MAS), мелкой моторики и повседневной активности; нежелательные явления были лёгкими, однако авторы подчеркнули необходимость осторожной интерпретации вследствие небольших выборок [9]. В более позднем метаанализе Y.-Y. Cheng и соавт. (20 РКИ, 1797 участников) акупунктура обеспечила дополнительный прирост по шкале оценки больших моторных функций (GMFM) – в среднем на 5,93 балла, а также улучшение по MAS, шкале равновесия Берг и повседневной активности; лучшие результаты отмечены в исследованиях с использованием восьми «ключевых» точек из 95 применявшихся [10]. В сетевом метаанализе 81 РКИ нехирургических методов лечения спастического ДЦП акупунктура вошла в число вмешательств, значимо снижающих спастичность и улучшающих крупную моторику, ходьбу и повседневную активность, хотя авторы указали на малое число исследований и риск переоценки эффекта [11].

Скальповая акупунктура. Метаанализ Y. Xue и соавт. (11 РКИ, 731 ребёнок) показал, что скальповая акупунктура в дополнение к традиционной реабилитации улучшает общую эффективность лечения, показатели психического и психомоторного развития и крупной моторики по GMFM-88 [12]. Акупунктура по сухожильно-мышечным меридианам (цзинцзинь) в метаанализе X. Kang и соавт. (20 РКИ, 1453 пациента) превосходила традиционную терапию по MAS, GMFM и шкале мелкой моторики (FMFM) [13].

Языковая акупунктура и оромоторные нарушения. В РКИ J.-G. Sun и соавт. с плацебо-контролем (33 ребёнка) курс языковой акупунктуры сопровождался более выраженным приростом GMFM, чем в контрольной группе [14]; в открытом исследовании V. Wong и соавт. отмечено уменьшение слюнотечения у детей с неврологическими нарушениями [15]. Метаанализ S.-Z. Liu и соавт. (56 РКИ, 4683 участника) показал, что сочетание акупунктуры с логопедическими занятиями превосходит изолированные занятия по показателям речевого развития и оромоторной функции, однако уверенность в доказательствах была низкой или очень низкой [16].

Туйна. Метаанализ Z. Wei и соавт. (12 РКИ, 950 пациентов) показал, что детский туйна в сочетании с традиционной реабилитацией улучшает общую эффективность, показатели GMFM, MAS и угол пассивного тыльного сгибания стопы при спастическом ДЦП [17]. Систематический обзор Z. Güçhan Topçu и соавт., классифицировавший исходы по МКФ, подтвердил снижение мышечного тонуса при массаже, но не выявил согласованных данных о влиянии на другие домены [18]. Метаанализ Z.-Q. Chen и соавт. (22 РКИ, 2211 участников) показал, что интеграция методов ТКМ с современной реабилитацией улучшает крупную моторику, равновесие и повседневную активность; нежелательных явлений зарегистрировано не было, однако гетерогенность исследований была высокой [6].

Безопасность. Систематический обзор D. Adams и соавт., посвящённый безопасности педиатрической акупунктуры (37 публикаций), выявил 279 нежелательных явлений, из которых 253 были лёгкими, 1 – умеренным и 25 – серьёзными; частота лёгких нежелательных явлений составила 11,8 % [19]. Авторы пришли к выводу, что акупунктура у детей относительно безопасна при выполнении подготовленными специалистами. ВОЗ разработала руководство по базовой подготовке и безопасности в акупунктуре и стандарт локализации точек, которые следует рассматривать как минимальные требования к практике [20; 21].

2. Система функциональных категорий

Обобщение данных позволило выделить семь функциональных категорий применения методов ТКМ у детей с ДЦП (табл. 1). Каждая категория определяется не методом, а функциональной целью, что позволяет сопоставлять методы ТКМ с другими реабилитационными вмешательствами по единым шкалам.

Таблица 1

Функциональные категории применения ТКМ у детей с ДЦП

Категории Ф1 и Ф2 имеют наиболее широкую доказательную базу, но и в них доказательства ограничены методологическим качеством исследований, большинство из которых выполнено в Китае без ослепления. Категории Ф4–Ф6 опираются на единичные метаанализы с низкой уверенностью в доказательствах. Категория Ф7 (сон, функции кишечника, аппетит и масса тела) в настоящее время обоснована преимущественно клиническим опытом и требует целенаправленных исследований; применение фитопрепаратов у детей допустимо только при наличии сведений об их составе, качестве и безопасности.

3. Применимость категорий в зависимости от функционального уровня

Функциональный уровень ребёнка по системе классификации больших моторных функций (GMFCS) определяет реалистичные цели реабилитации и, следовательно, приоритетные функциональные категории ТКМ [22]. У детей с уровнями GMFCS I–II основными целями являются качество ходьбы, равновесие и мануальная функция; у детей с уровнями IV–V на первый план выходят контроль позы, профилактика контрактур, оромоторные функции, питание, сон и комфорт (табл. 2).

Таблица 2

Приоритетность функциональных категорий ТКМ в зависимости от уровня GMFCS

Примечание: «++» – приоритетная категория; «+» – применима по показаниям; «±» – применяется ограниченно.

4. Алгоритм включения методов ТКМ в программу реабилитации

На основе функциональных категорий предложен алгоритм включения методов ТКМ в индивидуальную программу реабилитации (рис. 1). Отправной точкой служит интегральный профиль ребёнка, включающий нозологический диагноз, клиническую форму, функциональные уровни и этиопатогенетическую группу [8; 23]. Метод ТКМ выбирается после определения функциональной цели и соответствующей категории, используется только в сочетании с вмешательствами с доказанной эффективностью и оценивается по стандартизированным шкалам этой категории.

Рис. 1. Алгоритм включения методов ТКМ в программу реабилитации ребёнка с ДЦП

Обязательным условием является учёт противопоказаний и мер предосторожности. К ним относятся неконтролируемая эпилепсия (особенно для скальповой акупунктуры и интенсивных воздействий на голову), нарушения свёртывания крови, кожные поражения в зоне воздействия, острые инфекционные заболевания и лихорадка, выраженная тревога ребёнка и отсутствие информированного согласия законных представителей. Процедуры должны выполняться специалистами, прошедшими подготовку в соответствии с эталонами ВОЗ, с использованием стерильных одноразовых игл и регистрацией нежелательных явлений [20].

5. Безопасность и документирование

Требования безопасности в предложенной системе распределены по методам (табл. 3). Для каждого метода определены основные противопоказания, меры предосторожности и минимальный объём документирования. Такой подход позволяет включать методы ТКМ в программу реабилитации с тем же уровнем контроля, что и другие медицинские вмешательства, и формировать данные о нежелательных явлениях, необходимые для оценки соотношения пользы и риска [19; 20].

Таблица 3

Меры безопасности при применении методов ТКМ у детей с ДЦП

6. Связь функциональных категорий с классификациями ВОЗ

Функциональные категории согласуются с классификационными инструментами ВОЗ. Цели и результаты описываются в доменах МКФ-ДП [3], основной диагноз кодируется по Международной классификации болезней, а глава 26 Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), посвящённая состояниям традиционной медицины, допускает факультативное дополнительное кодирование паттернов ТКМ совместно с основным биомедицинским диагнозом [7]. Таким образом, одно и то же вмешательство может быть описано одновременно в трёх измерениях: биомедицинский диагноз (почему проводится лечение), паттерн ТКМ (как метод выбирается в логике ТКМ) и функциональная категория (на какую функцию направлено воздействие и как оценивается результат). Именно третье измерение обеспечивает сопоставимость результатов с другими методами реабилитации.

Обсуждение

Предложенная система функциональных категорий переводит применение ТКМ у детей с ДЦП с нозологического языка на язык функционирования. Это соответствует как современному определению ДЦП, включающему ограничение активности [1], так и общей тенденции реабилитации, ориентированной на функционирование, семью и участие ребёнка [2]. Методы ТКМ при этом рассматриваются не как альтернатива, а как дополнение к вмешательствам, эффективность которых подтверждена: обзор И. Новак и соавт. показал, что для многих активных двигательных вмешательств, ориентированных на цель, получены убедительные доказательства, тогда как для ряда комплементарных методов доказательства остаются недостаточными [5].

Механизмы действия методов ТКМ при ДЦП остаются предметом изучения. В экспериментальных и клинических работах обсуждается влияние акупунктуры на церебральную гемодинамику, нейропластичность и возбудимость кортикоспинальных путей, а туйна – на вязкоупругие свойства мышц и сенсорную афферентацию. Эти данные пока не позволяют связать отдельные методы с конкретными механизмами восстановления функций, поэтому в предложенной системе категории определяются по наблюдаемому функциональному результату, а не по предполагаемому механизму.

Важное практическое значение имеет переносимость процедур ребёнком. Акупунктура и туйна требуют сотрудничества ребёнка и доверия семьи; страх и болевые ощущения могут снижать мотивацию к другим занятиям. Поэтому решение о включении метода ТКМ принимается совместно с законными представителями, с учётом предпочтений ребёнка и с возможностью отказа от процедуры без ущерба для остальной программы реабилитации.

Функциональная категоризация имеет и исследовательское значение. Большинство РКИ методов ТКМ при ДЦП используют в качестве основного исхода «общую эффективность» – составной показатель, не имеющий стандартизированного определения. Привязка каждого метода к функциональной категории и её стандартизированным шкалам (MAS, GMFM, FMFM, шкалы оромоторики и речи) позволяет сделать будущие исследования сопоставимыми с исследованиями других реабилитационных вмешательств и включать их результаты в общие обзоры, такие как сетевой метаанализ [11].

Ограничения предложенного подхода определяются качеством исходных данных: высоким риском систематических ошибок, гетерогенностью протоколов, отсутствием ослепления и долгосрочного наблюдения в большинстве исследований. Уровни доказательности, приведённые в табл. 1, носят ориентировочный характер и требуют формальной оценки по методологии GRADE. Кроме того, приоритеты категорий по уровням GMFCS (см. табл. 2) сформулированы экспертно и подлежат проверке в проспективных исследованиях.

Перспективным направлением является сопоставление функциональных категорий с этиопатогенетической стратификацией «7 PGG» [23]: этиопатогенетическая группа может влиять как на ожидаемый эффект, так и на допустимость отдельных методов, например при сочетании ДЦП с эпилепсией или генетическими синдромами.

Заключение

1. Доказательная база применения ТКМ у детей с ДЦП включает несколько метаанализов РКИ, свидетельствующих о дополнительном эффекте акупунктуры и туйна в сочетании с реабилитацией в отношении мышечного тонуса, крупной моторики и повседневной активности, при ограниченном методологическом качестве исследований.

2. Предложена система из семи функциональных категорий применения ТКМ (Ф1 – тонус и спастичность, Ф2 – крупная моторика и равновесие, Ф3 – мануальная функция, Ф4 – оромоторика и глотание, Ф5 – речь и коммуникация, Ф6 – психомоторное развитие, Ф7 – соматическое состояние), каждая из которых связана с доменами МКФ-ДП, методами, шкалами оценки и уровнем доказательности.

3. Приоритетность функциональных категорий определяется уровнем GMFCS ребёнка, а включение методов ТКМ в программу реабилитации должно осуществляться по алгоритму: интегральный профиль – функциональная цель – категория – метод – сочетание с реабилитацией – оценка по стандартизированным шкалам.

4. Функциональная категоризация обеспечивает сопоставимость методов ТКМ с другими реабилитационными вмешательствами и создаёт основу для их доказательной интеграции в реабилитацию детей с ДЦП.

1. Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A. [et al.] A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 // Developmental Medicine and Child Neurology. Supplement. – 2007. – № 109. – P. 8–14.
2. Rosenbaum P., Gorter J.W. The «F-words» in childhood disability: I swear this is how we should think! // Child: Care, Health and Development. – 2012. – Vol. 38, № 4. – P. 457–463.
3. International classification of functioning, disability and health: children and youth version: ICF-CY. – Geneva: World Health Organization, 2007.
4. Zhang Y., Liu J., Wang J., He Q. Traditional Chinese medicine for treatment of cerebral palsy in children: a systematic review of randomized clinical trials // Journal of Alternative and Complementary Medicine. – 2010. – Vol. 16, № 4. – P. 375–395. – DOI: 10.1089/acm.2009.0609.
5. Novak I., Morgan C., Fahey M. [et al.] State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy // Current Neurology and Neuroscience Reports. – 2020. – Vol. 20, № 2. – Art. 3. – DOI: 10.1007/s11910-020-1022-z.
6. Chen Z.-Q. [et al.] Effects of traditional Chinese medicine combined with modern rehabilitation therapies on motor function in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis // Frontiers in Neuroscience. – 2023. – Vol. 17.
7. Нестерова С.И. Концепция ВОЗ традиционной медицине. – Geneva: WHO, 2011.
8. Нестерова С.И. Дефиниции ДЦП: классификационные подходы и функциональная комплементарная модель: нозологическая, функциональная, клинико-топографическая и этиологическая // Клинические аспекты детской неврологии: сб. материалов науч.-практ. конф. – 2012. – № 1. – С. 5–17.
9. Li L.-X. [et al.] Acupuncture for cerebral palsy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Neural Regeneration Research. – 2018. – Vol. 13, № 6. – P. 1107–1117.
10. Cheng Y.-Y. [et al.] Acupuncture and acupoints for managing pediatric cerebral palsy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Healthcare. – 2024. – Vol. 12.
11. Xu Y. [et al.] Nonsurgical therapies for spastic cerebral palsy: a network meta-analysis // Pediatrics. – 2025.
12. Xue Y. [et al.] Therapeutic effect of scalp-based acupuncture and moxibustion as an adjunctive treatment on children with cerebral palsy comparing to conventional rehabilitation therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Translational Pediatrics. – 2022. – Vol. 11.
13. Kang X. [et al.] Meta-analysis of the efficacy of Jingjin acupuncture therapy in the treatment of spastic cerebral palsy // Frontiers in Neurology. – 2024. – Vol. 15.
14. Sun J.-G. [et al.] Randomised control trial of tongue acupuncture versus sham acupuncture in improving functional outcome in cerebral palsy // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 2004. – Vol. 75, № 7. – P. 1054–1057.
15. Wong V. [et al.] Traditional Chinese medicine (tongue acupuncture) in children with drooling problems // Pediatric Neurology. – 2002.
16. Liu S.-Z. [et al.] Acupuncture combined with language training for aphasia in children with cerebral palsy: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis // Frontiers in Neurology. – 2025. – Vol. 16.
17. Wei Z. [et al.] Effectiveness of infantile tuina for improving motor dysfunction in children with spastic cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // European Journal of Integrative Medicine. – 2024.
18. Güçhan Topçu Z. [et al.] The effectiveness of massage for children with cerebral palsy: a systematic review // Advances in Mind-Body Medicine. – 2020. – Vol. 34.
19. Adams D., Cheng F., Jou H. [et al.] The safety of pediatric acupuncture: a systematic review // Pediatrics. – 2011. – Vol. 128, № 6. – P. e1575–e1587. – DOI: 10.1542/peds.2011-1091.
20. Guidelines on basic training and safety in acupuncture. – Geneva: World Health Organization, 1999.
21. WHO standard acupuncture point locations in the Western Pacific Region. – Manila: WHO Regional Office for the Western Pacific, 2008.
22. Palisano R.J., Rosenbaum P., Bartlett D., Livingston M.H. Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System // Developmental Medicine and Child Neurology. – 2008. – Vol. 50, № 10. – P. 744–750.
23. Нестерова С.И. Этиопатогенетическая классификация ДЦП «7 PGG» // Клинические аспекты детской неврологии: сб. материалов науч.-практ. конф. – 2017. – С. 23–37.