Обзор проблемы повышенного артериального давления и его нормализации

Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием в мире, и, по данным ВОЗ, им страдают 1,28 миллиарда взрослых в возрасте 30-79 лет во всем мире, две трети из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода [1, с. 382]. По последним данным, во всем мире более четверти населения, т.е. более миллиарда человек страдает от артериальной гипертензии (АГ) [2, с. 414]. Важно также отметить, что ГБ и связанное с ней повышенное артериальное давление (АД) в настоящее время является одной из основных причин преждевременной смерти людей. В самой богатой стране мира – США, повышенное АД является причиной смерти примерно 8,5 миллионов человек в год от инсульта, ишемической болезни сердца, сосудистых и почечных заболеваний, оно также способствует развитию других патологических состояний, включая атерогенез и мультиинфарктную деменцию [3, с. 1971].

В нашей стране более 40 млн человек страдает от повышенного артериального давления. Осведомленность больных о своем заболевании в последние годы повысилась. Однако огорчает, что только половина из них получает антигипертензивную терапию, а эффективный контроль уровня АД достигается лишь у четверти пациентов. В результате, при наличии повышенного АД вероятность развития инсульта увеличивается в 3 - 4 раза! Сегодня, при стремительном старении населения, следует учитывать, что АГ является важным фактором риска и для другой цереброваскулярной патологии - деменции (слабоумия) [1, с. 382, 389; 4, с. 211].

Такая серьёзная проблема со здоровьем населения тревожит медиков всего мира. Ей посвящены работы большого количества медиков, биохимиков и нейробиологов. Удручает, что несмотря на все попытки найти рациональный способ избавить людей от гипертензии, вылечить их от этого заболевания не удаётся [4, с. 73].

Несмотря на наличие ряда теорий патогенеза этого заболевания, исследователи пока не понимают, как надежно привести в порядок те известные им системы регуляции АД, которые перестают должным образом работать. Так, оказалось, что при повышении АД не срабатывает афферентное звено нейрогенной регуляции сосудистого тонуса, представленное барорецепторами и хеморецепторами, расположенными в дуге аорта и каротидном синусе, которое должно обеспечивать снижение АД через торможение симпатических влияний. Неэффективно работает и нейрогенная регуляция АД: в норме адреналин возбуждает преимущественно β-рецепторы, вызывая расслабление гладкой мускулатуры сосудов, особенно тех из них, в которых преобладают β-адренорецепторы (скелетные мышцы, сердце, мозг). Одновременно адреналин повышает ударный объем и частоту сердечных сокращений. Однако, у гипертоников расслабления гладкой мускулатуры сосудов не происходит. В результате АД не только не уменьшается, но и может повышаться. Не справляется со своими обязанностями и гуморально-гормональная регуляция, которая в норме осуществляется посредством баланса активности прессорной ренин-ангиотензин-альдостероновой и депрессорной калликреин-кининовой систем крови [5, с. 8].

У гипертоников с низкой эффективность работает и метаболическая регуляция, в норме направленная на поддержание соответствия перфузии и метаболизма в органах. Снижена эффективность и эндотелиальной регуляции, которая у здоровых людей осуществляется благодаря выработке эндотелиоцитами биологически активных веществ с сосудодвигательной активностью. В результате пациентам приходится прибегать к спасительным мерам снижения АД с помощью гипотензивных препаратов (ГП) разных групп! Однако и здесь не всё пока удаётся, т.к. даже сегодня патогенез ГБ полностью не выяснен [5, с. 7], а отсюда и нестабильность действия препаратов, применяемых для снижения АД.

Незнание того, что современная медицина не может излечить человека от ГБ приводит к тому, что до половины всех больных АГ полагают, что если они достаточно долго и успешно лечились, то это является гарантией того, что заболевание вылечено, либо находится вне обострения, поэтому можно на время прекратить лечение [1, с. 192].

Обращает на себя внимание факт, что «нерациональная фармакотерапия гипертонии», т.е. неправильное использование ГП в возрастной группе 80-90 лет приводит к повышенному числу смертельных исходов. Это связано с изменением фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств в организме пожилых людей. Кроме того, у пациентов старше 60 лет частота ошибок при приеме лекарственных средств составляет около 60% и значительно увеличивается при приеме более трех препаратов [6, с. 114].

Ещё одна неприятность для людей, длительное время принимающих ГП, состоит в том, что подъём АД и периодические его повышения могут происходить и без видимых причин, так сказать на ровном месте, что вызывает большую тревогу у пациентов, которые уже после первого такого резкого подъёма АД начинают ждать повторного его повышения в любое время. Особенно, если это повышение АД сопровождается настолько сильным головокружением, что больной не может самостоятельно передвигаться. Врачи же в таких случаях предлагают просто сменить препарат. Другая проблема состоит в том, что даже при соблюдении предписанного врачом режима приёма ГП может происходить не только уменьшение эффективности их действия, но появление лабильного и даже устойчивого повышения артериального давления, что может быть связано с сопутствующим приёмом таких классов лекарственных средств, как стероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, симпатомиметики, иммунодепрессанты, оральные контрацептивы, антидепрессанты, эритропоэтин и некоторые другие [7, с. 32]. К сожалению, врачи не всегда предупреждают пациентов о необходимости строго соблюдать инструкцию-вкладыш по приёму ГП.

Большой проблемой лечения больных, страдающих от повышенного АД является плохо организованный контроль применения назначенных врачом ГП. Одна из наиболее частых причин повышения АД у людей, страдающих от ГБ, состоит в уверенности, что снижение АД после приёма таблеток, будет продолжаться и без них. Они считают, что не обязательно принимать эти таблетки каждый день. Другая распространенная причина повышения АД – несоблюдение режима их приёма, т.е. пропуск приёма по забывчивости, что часто случается с пожилыми и, особенно, старыми людьми [8, с. 83].

Наиболее частой причиной отказа больных от приёма гипотензивных препаратов, а также самостоятельное уменьшение массы (дозы) гипотензивного препарата (ГП), является то, что эти таблетки даже согласно описанию, оказывают нежелательные разнообразные побочные, иногда довольно вредные воздействия на организм, в народе называемые «побочками». В инструкциях к ГП они честно называются, указывается даже частота их встречаемости у больных. Однако проявятся ли они у данного человека и какие из них проявятся, и насколько серьёзно они будут вредить здоровью больного, зависит от многих факторов действие которых предсказать невозможно [9, с. 572, 573].

Особенности побочных эффектов, вызванных гипотензивными препаратами, состоят в том, что они довольно часто приводят к появлению вредных, патологических реакций организма, которых ранее, т.е. до начала использования таких препаратов, не было. В физиологии это называется Bahnung (нем.), т.е. прокладкой, проторением пути. Например, появление экземы, крапивницы, которой раньше никогда не было, что означает развитие в организме вторичного иммунодефицита. Гипотензивный препарат «пробивает путь» для экземы, которая в последствии появляется не только при приёме этого и других гипотензивных препаратов, но и при поедании пищи, которая ранее не вызывала аллергической реакции – красной рыбы, орехов, цитрусовых и т. д. В результате человеку теперь приходится либо избегать пищевых продуктов, вызывающих у него аллергию, либо одновременно принимать препараты, гасящие, устраняющие экзему [10, с. 94].

Особенность данной проблемы состоит в том, что проявление, вызванной гипотензивными препаратами коморбидной патологии, увеличивается с возрастом и после 60 лет встречается уже почти в 60% больных, страдающих ГБ. К тому же частота проявления этой патологии значительно увеличивается при приеме более трех препаратов [6, с. 111].

Как правильно указывается в последнем Европейском руководстве по лечению артериальной гипертензии [4, с. 106], усилия врачей по лечению пожилых пациентов, принимающих лекарства для достижения целевого уровня АД, должны быть направлены на избегание побочных эффектов, риск которых возрастает с увеличением количества назначаемых препаратов. 

Как побочное действие ГП можно рассматривать повышение АД после того, как больной, опасаясь нежелательных реакций ГП, начинает самостоятельно снижать назначенную ему дозу препарата. В этом случае АД может резко подниматься до 210 – 215 мм. рт. ст. и выше, что чрезвычайно опасно, особенно для старых и пожилых людей. Для возвращения к нормальному уровню АД в домашних условиях требуется не только экстренное использование более сильных препаратов для снижения АД (например, капотен, катоприл, а в последнее время кордафлекс, он же нифедипин), но и увеличение после этого дозы ранее использованного препарата в 1,5 – 2 раза. При этом восстановление приемлемого уровня АД, для чего используются разные средства, происходит не сразу, на что уходит от 2-3 до 10 дней [11, c. 27; 12, с. 541].

Эти побочные явления обычно длительное время накапливаются в организме, чтобы затем проявиться внезапно, без какой-либо видимой причины и могут привести к сильному головокружению, нарушению устойчивости и невозможности самостоятельно передвигаться (класс МКБ-10 / R42), что крайне опасно для пожилых и, особенно, старых людей. Кроме того, появление такого головокружения несёт угрозу появления инсульта, как ишемического, так и, особенно, геморрагического, что требует незамедлительного перемещения такого человека в клинику. Кроме указанных явлений часто встречаются и другие – отёчность, в основном ног, зуд и высыпания на коже – крапивница. Борьба с этими побочными эффектами включает замену ГП, в ряде случаев для этого требуется стационарное лечение [13, c. 34].

Старение и сопутствующее ему деградация организма приводят к тому, что у пожилых больных побочные реакции на лекарственные препараты от ГБ более часты, менее специфичны и тяжесть их проявлений в 2 - 3 раза выше, чем у более молодых людей [14, c. 317; 15, с. 73].

Одной из причин внезапного повышения АД у лиц, постоянно принимающих ГП, является т.н. медикаментозное несоответствие, в результате чего препарат перестаёт снижать АД. Это происходит либо, когда больной начинает принимать препарат меньше предписанной ему массы (например, вместо 10 мг. – 5 или 3 мг.), либо этот препарат отменяется по какой-то другой причине, например, из-за появившегося вредного побочного действия [16, с. 647; 22, с. 121].

Повышение АД, причём резкое и достигающее высоких значений может происходить и в случае, когда пациент не только правильно принимает ГП, но и не принимает никаких других препаратов. Такое повышение может происходить, когда ГП уже перестал «работать», т.к. принимался долгое время – год, два или больше. Это чаще происходит у пожилых пациентов, длительное время принимающих ГП [17, c. 112]. К сожалению, нет и вразумительного ответа на вопрос, отчего появляется повышение АД, причём значительное, в том случае, когда пациент, долгое время принимавший гипотензивные препараты, перестаёт их принимать [18, с. 997].

Всё это указывает на то, что у него появилась зависимость от них, подобно наркотической. Но эту зависимость врачи не хотят признавать. Последнее понятно – никому не хочется бросать упрёк лечебным возможностям отечественной медицины, а также фармацевтическим фирмам. Такая зависимость не упоминается и в новейшем национальном руководстве по кардиологии под ред. Е.В. Шляхто (2022 г.). Нет и упоминания о ней и в последнем руководстве Европейского общества гипертоников по ведению артериальной гипертензии, одобренном Международным обществом по артериальной гипертензии и Европейской почечной ассоциацией. Значит, её как бы и нет.

По-прежнему актуальным остаётся вопрос о механизмах повышения АД. В литературе можно встретить разные взгляды на эти механизмы [3, c. 1973; 19, с. 242; 20, с. 433; 22, c. 87, 88; 23, с. 253]. При этом существующие сегодня теории повышения АД не дают понимания, какой из механизмов является основным.

Для выяснения механизмов повышения АД и для поиска средств его снижения можно применить альтернативный подход, состоящий в анализе действия тех средств, которые снижают и некоторое время удерживают этот уровень АД. Судя по описанию действия ГП – бета-адреноблокаторов,  блокаторов медленных кальциевых каналов, блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), прямых вазодилататоров, а также диуретиков, которые придаются им в помощь, они, имея разные механизмы воздействия на АД и устойчивое сохранение его приемлемого уровня, хорошо или плохо, но АД снижают. Более того, как признают авторы последнего Руководства Европейского общества по лечению артериальной гипертензии, нет никаких преимуществ и долгосрочной пользы какого-либо из препаратов этих классов [4, с. 150].

Из анатомии кровеносных сосудов известно, что стенка артериальных сосудов имеет в своём составе мышечные волокна, которые относятся к гладкой мускулатуре. И основное назначение этих волокон состоит в сжатии сосудов, которое происходит в результате импульсации, приходящей по нервным волокнам из сосудодвигательных центров (СДЦ) головного и спинного мозга. Это эволюционное приобретение Природы возникло для того, чтобы уберечь организм животного, а значит и человека, от кровопотери при получении различных травм, которые он может получить в различных столкновениях с животными, а также и людьми. Это приобретение Природы оказалось настолько ценным для животных и человека, что в процессе эволюции выработалось состояние кровеносных сосудов, при котором они всё время находятся в полусжатом виде [24, с. 44].

Согласно данным научной литературы, современные ГП снижают АД в основном за счёт снижения тонуса сосудов [25, с. 15-18]. Такое понимание механизма снижения АД предполагает искать способ воздействия на первичный патогенетический механизм артериальной гипертензии – тонус СДЦ.

В то же время, как мы считаем, существует и другой, более радикальный, но и более сложный путь сохранения нормального АД. Конечно, при условии нормальной работы других систем организма. И этим путём является использование геномики. Использование генетических методов уже позволило идентифицировать гены, лежащие в основе ключевых механизмов патофизиологии АГ, включая те, которые вовлечены в РААС, катехоламино-адренергическую систему, почечную калликреин-кининовую систему, эпителиальный натриевый канал. В частности, аллель М235Т гена ангиотензиногена оказалась связана с повышенным риском развития АГ в двух исследованиях с участием 27.906 человек [26, с. 1331; 27, c. 9]. Использование этих методов позволит отредактировать гены, отвечающие за повышенную возбудимость нейронов СДЦ, что позволит нормализовать АД. Естественно, при отсутствии других серьёзных заболеваний.

1. Кардиология: национальное руководство. Под ред. Е. В. Шляхто. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 800 с.
2. Hengel, F. E. Arterielle Hypertonie – Eine Übersicht für den ärztlichen Alltag / F. E. Hengel, C. Sommer, U. Wenzel // Deutsche medizinische Wochenschrift. – 202 – Bd. 147, № 7. – рр. 414-428. 
3. Phyllis, A. Overview. Mechanisms of Hypertension: Cells, Hormones, and the Kidney / A. Phyllis // J. of the American Society of Nephrology. – 2004. – Vol.15, № 8. – Р. 1971-1973. 
4. Mancia, G. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) / G. Mancia, R. Kreutz, M. Brunström [et al.] // J. Hypertens. – 202 – № 42(1). – 194 р.
5. Чазова, И. Е. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии / И. Е. Чазова, Ю. В. Жернакова // Системные гипертензии. – 2019. – Т. 16 (1). – С. 6-31.
6. Абдрахманова, А. И. Медикаментозное лечение артериальной гипертензии и его побочные эффекты у пациентов старшего возраста / А. И. Абдрахманова, Н. Б. Амиров, Н. А. Цибулькин // Вестник современной клинической медицины. – 2016. – Т. 9, вып. 2. – С. 110-116.
7.  Остроумова, О. Д. Лекарственно-индуцированная артериальная гипертония / О. Д. Остроумова, М. И. Куликова // Системные гипертензии. – 2019. – № 16(2). – С. 32-41.
8. Соболева, М. С. Оценка фармацевтическими специалистами приверженности пациентов к применению сердечно-сосудистых лекарственных препаратов / М. С. Соболева // Дальневосточный медицинский журнал. – 2015. – №. 3. – С. 83-85.
9. Rudd, P. Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance / P. Rudd // Am. Heart J. 1995. – Vol. 130. – Р.572–57
10.  Данилова, А. А. Общие подходы к терапии экземы в практике врача-интерниста / А. А. Данилова // Лечащий врач. – 2011. – № 8. – С. 94.
11.  Алдешова, Ф. А. Профилактика гипертонического криза у больных артериальной гипертонией / Ф. А. Алдешова, Г. К. Нурпеисова // Наука о жизни и здоровье. – 2012. – Т. 18, № 2. – С. 27.
12.  Discontinuation of beta-blockers and the risk of myocardial infarction in the elderly / M. Teichert, P. A. de Smet, A. Hofman [et al.] // Drug Saf. – 2007. – №30(6). – С. 541-549.
13.  Побочные эффекты лекарственных средств / В. Б. Герасимов, С. В. Лукьянов, А. А. Бабахин, С. А. Калиничев // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. – 2005. – № 1-2. – С. 32-36.
14.  Effects of antihypertensive treatment in patients over 65 years of age: a meta-analysis of randomised controlled studies / A. Briasoulis, V. Agarwal, D. Tousoulis, C. Stefanadis // Heart 20 – Vol. 100(4). – pp. 317-323. 
15.  Гериатрия: национальное руководство / под ред. О. Н. Ткачевой, Е. В. Фроловой, Н. Н. Яхно. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 608 с.
16.  Артериальная гипертония и антигипертензивная терапия у пациентов старших возрастных групп. Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, антигипертензивной лиги, национального общества профилактической кардиологии / О. Н. Ткачева, Ю. В. Котовская, Н. К. Рунихина [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2021. – Т. 17, №. 4. – С. 642-661.
17.  Бейлина, Н. И. Оптимизация гипотензивной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста / Н. И. Бейлина // Евразийский кардиологический журнал. – 2016. – № 3. – С. 112.
18.  Kario, K. Blood Pressure Measurement and Treatment Decisions / K. Kario, L.Thijs, J. A. Staessen // Circ Res. – 2019. – № 124(7). – С. 990-1008.
19.  Орлов, С. Н. Мембранная теория патогенеза артериальной гипертензии: что мы знаем об этом полвека спустя? / С. Н. Орлов // Бюллетень сибирской медицины. – 20 – № 18(2). – С. 234-247.
20.  Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Ю. Н.
    Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 848 с.
21. Боровков, Н. Н. Гипертония: профилактика и методы лечения / Н. Н. Боровков, В. П. Носов. – Москва: Центрполиграф. – 2007. – 127 с.
22.  Окороков, А. Н. Гипертоническая болезнь. 2-е изд. / А. Н. Окороков, Н. П. Базеко – М.: Мед. лит., 2018 – 336 с.
23.  Adua E. Decoding the mechanism of hypertension through multiomics profiling / E. Adua // J. Hum. Hypertens. 20 –Vol. 37. – P. 253-264
24.  Коровкина, А. Н. Оценка взаимосвязи функционально-динамического состояния вегетативной нервной системы с регуляцией тонуса периферического отдела сосудов верхних конечностей / А. Н. Коровкина // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. – 2016. – №. 4. – С. 39-45.
25.  Стуров, Н.В. Антигипертензивные препараты: краткие сведения для врача общей практики / Н. В. Стуров, В. И. Кузнецов // Земский врач. – 2010. – № 1. – С. 15-18.
26.  Association between the angiotensinogen 235T-variant and essential hypertension in whites: a systematic review and methodological appraisal / R. Kunz, R. Kreutz, J. Beige [et al.] // Hypertension. 1997. – Vol. 30. – рр. 1331–1337.
27.  M235T angiotensinogen gene polymorphism and cardiovascular renal risk / J. A. Staessen, T. Kuznetsova, J. G. Wang [et al.] // J. Hypertens. 1999. – Vol.17. – Р. 9-17.