Индивидуальный подбор местных анестетиков в стоматологии

Проблема выбора адекватного метода анестезии остается весьма актуальной в силу анатомических особенностей челюстно-лицевой области и важности индивидуального подхода к пациенту. Принцип индивидуализации врачебных манипуляций позволяет спрогнозировать более высокие показатели эффективности и безопасности метода лечения. Безопасность и эффективность местного обезболивания являются ведущими показателями качества амбулаторной стоматологической помощи.

Актуальность темы обусловлена проблемой выбора препарата для местной анестезии с точки зрения эффективности и предотвращения возникновения побочных реакций вплоть до анафилаксии и летального исхода.

Цель. Изучить и проанализировать современные русифицированные и зарубежные источники по индивидуальному подбору местных анестетиков.

Методы и принципы исследования. Мы провели литературный анализ научных трудов за последние 10 лет, используя ресурсы поисковых систем PubMed и eLIBRARY.  Для данного метаанализа мы использовали статьи, содержащие доказательную экспериментальную и клиническую базу по наиболее современным вопросам, касающимся подбора местных анестетиков для различных групп пациентов.

Основная часть.

Местная анестезия – это обратимая утрата боли и чувствительности тканей на ограниченном участке тела, вызванная действием химических, физических и механических факторов на периферические нервы и их окончания. Введение во внутреннюю среду организма местных анестетиков способно вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

По некоторым статистическим данным [2] среди пациентов амбулаторного стоматологического приема факторы риска имеют от 30 % до 46 % пациентов. При этом частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5 % против 3,5 % у практически здоровых), а среди пожилых частота соматически отягощенных доходит до 70–80 % [15]. Несмотря на это, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска не менее опасно и может повлечь за собой осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль [13]. Поэтому использование местного обезболивания помогает врачу решить основные задачи: 1) максимально эффективно и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства; 2) свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата. Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться в разнообразии предлагаемых производителями препаратов для местной анестезии.

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата [1] являются четыре группы веществ:

1. Местные анестетики: Лидокаин, Прилокаин, Артикаин,Новокаин, Тримекаин, Прилокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Этидокаин.

2. Консерванты: Парагидроксибензоаты.

3. Вазоконстрикторы: Мезатон, Адреналин, Норадреналин, Фелипрессин.

4. Стабилизаторы: Сульфиты натрия и калия

Классификация местных анестетиков представлена в таблице 1.

Таблица 1

Классификация МА

Скорость метаболизма МА сильно варьрирует: Прилокаин – препарат с самым быстрым, Бупивакаин – с самым медленным метаболизмом. Незначительная часть веществ выводится в неконъюгированном виде почками. Большая часть МА уже после введения попадает в системный кровоток и их пиковая концентрация в плазме крови зависит от дозы и присутствия вазоконстриктора.

Эфирные анестетики незначительно соединяются с белками плазмы (< 5–10%). Амидные анестетики более активно соединяются с белками, достигая 95%. Период полувыведения МА эфирной группы составляет 10 минут благодаря гидролизу псевдохолинэстеразой. Наоборот, конечный период полувыведения анестетиков амидной группы варьрирует от 1,5 часов у Лидокаина до 3 часов у Бупивакаина [9].

К препаратам с местноанестезирующим эффектом предъявляются требования: они должны обладать высокой способностью к диффузии, иметь значительную активность к анестезии локальных участков, избирательностью и обратимостью действия на нервные окончания, быстрое наступление и достаточную продолжительность эффекта, низкую системную токсичность, не повреждать ткани в месте введения, быть стабильными в растворе.

С целью выбора эффективного и безопасного препарата врач-стоматолог должен знать основные местные анестетики, особенности их химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, фармакодинамики, принимать во внимание вероятность присутствия в растворе вазоконстриктора и других вспомогательных компонентов, уметь выбрать и осуществить адекватное обоснованное анестезиологическое пособие с учетом предполагаемого вмешательства, возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента, наличия побочных эффектов на местноанестезирующие средства в анамнезе.

При выборе МА для пациентов с патологией  сердечно-сосудистой системы необходимо помнить, что высокие дозы угнетают автоматизм миокарда, удлиняют промежуток спонтанной деполяризации желудочков. Увеличение секреции адреналина надпочечниками при стрессовой реакции на предстоящее вмешательство и помимо того применение МА с адреналином может привести к острой декомпенсации сердечной деятельности. Для таких пациентов рационально подбирать препараты Артикаина, имеющую высокую активность, которые дают возможность уменьшить концентрацию адреналина  либо применять МА без вазоконстрикторного компонента. У больных с патологией сердечно-сосудистой системы часто имеет место быть нарушение дезинтоксикационной функции печени, поэтому рекомендуется выбирать препараты, обладающие малой токсикогенностью и способные к быстрому метаболизму [9].

У пациентов с сахарным диабетом МА в составе с вазоконстриктором эпинефрином может привести к гипергликемии и более опасному жизнеугрожающему состоянию-коме. Как правило такие пациенты утром принимают сахароснижающие препараты,поэтому таких пациентов рекомендуется принимать через 2 часа после  еды. Выбор МА для таких пациентов исключает или ограничивает наличие вазоконстрикторов в составе.

У больных с гиперфункцией щитовидной железы отмечается увеличенный тонус симпатической нервной системы. Для данных пациентов наличие вазоконстрикторов в составе МА так же опасно и может привести к серьёзным осложнениям, поэтому необходимо применять местные анестетики без вазоконстриктора [9].

У больных с нарушенной функцией печени рекомендуется применять МА с метаболизмом не только в паренхиме печени, но и ферментами крови. Поэтому Артикаин является препаратом выбора, так как имеет эфирную сваязь, которая разрывается под действием эстераз крови и тканей [18].

При почечной недостаточности имеет место быть нарушение выведения МА и их токсичных метаболитов.  Данным пациентам рекомендуется применять слаботоксичные местные анестетики. 

Пациенты с отягощенным аллергологическим анамнезом составляют группу риска. Для выбора МА необходимо тщательно собрать анамнез. У больных с непереносимостью сульфаниламидных препаратов не рекомендуется применять эфирные местные анестетики. Пациентам бронхиальной астмой не рекомендуется применять МА с консарвантами в виде сульфитов, которые могут привести к бронхоспазму [7,10,11,12,13,17].

У беременных пациенток имеется угроза нарушений формирования плода,особенно в первый триместр,что обусловлено стрессорной реакцией на стоматологический прием. Адреналин,содержащийся в местноанестезирующем препарате имеет свойство проникать через плацентарный барьер и может нанести вред плоду. Поэтому применение МА с адреналином имеет ограничения [18].

У пациентов пожилого возраста понижены компенсаторно-приспособительные механизмы в организме, и отмечаются сопутствующие болезни. Поэтому для таких пациентов особенно опасно содержание вазоконстрикора в составе анестетика [15].

Для детей местная анестезия с содержанием вазоконстриктора показана по достижении 4-х летнего возраста. Скорость всасывания, метаболизма, выведения препарата сильно варьирует у детей разного возраста и массы тела, что необходимо учитывать [1].

Заключение. Верно подобранное анестезиологическое пособие уменьшает риск возникновения угрожающих жизни состояний на стоматологическом приеме. Повышение качества, эффективности и безопасности стоматологической помощи неразрывно связано не только с дальнейшим совершенствованием мануальных навыков, но и с формированием у врачей-стоматологов профессиональной компетентности [8].

1. Бровка Д.К., Юдина Н.А. // Стоматол. журн. – 2014. – №2. – С. 186–194.
2. Зайков С.В., Дмитриева Э.Н. // Новости медицины и фармации. – 2013. – №17. – С.50–52.
3. Лебедев К.А. Понякина И.Д., Митронин А.В. // Стоматология для всех. – 2005. – №2. – С.58–65. 5. Маламед С.Ф. // Клин. стоматология. – 2004. – №4. – С.26–30.
4. Петрикас А.Ж. Обезболивание в эндодонтии: Учеб. пособие. – М.: Мед. информ. агенство, 2009. – 212 с.
5. Петрикас А., Ермилова В., Дубова М., Касьянова Т. // ДентАрт. – 2005. – №1. – С.35–40.
6. Походенько-Чудакова И.О., Максимович Е.В. // Достижения мед. науки Беларуси. – 2011. – №1. – С.32–33.
7. Пухлик Б.М., Пухлик С.М., Анисимов М.В. Лекарственная аллергия в стоматологии. – Одесса, 2010. – 112 с.
8. Рабинович С.А., Добродеев А.С., Ремез Г.А. // Хирург. – 2011. – №6. – С.26–36.
9. Asanger A., Wendlenger E., Stain C. Местная анестезия в стоматологии. – 3M ESPE, 2006. – 92 p.
10. El-Qutob D., Morales C., Peláez A. // Allergol Immunopathol (Madr.). – 2005. – V.33. – P.115–116.
11. Harboe T., Guttosmen A., Arebrot S. // Acta Anaesthesiol. – 2010. – V.54. – P.536–542.
12. Heinzerling L., Mari A., Bergmann K., et al. // Clin. Translat. Allergy. – 2013. – V.3. – P.32–38.
13. Lukawska J., Rosario Caballero M., Tsabouri S.// Curr. Allerg. Clin. Immunol. – 2009. – N3. – P.117–120.
14. Machavariani B.V., Sakandelidze Ts.G., Chuchua Z.D., Saparishvili I.U. // Georg. Med. News. – 2009. – V.168. – P.67–72.
15. Русинова О.В., Тарасова Н.В., Алямовский В.В. Психологические аспекты стоматологического приема у лиц пожилого и старческого возраста // В мире научных открытий. 2013. № 11.4 (47). С. 307-316.
16. Тарасова Н.В., Галонский В.Г., Алямовский В.В. Определение и обоснование показаний к удалению временных и постоянных зубов у детей-инвалидов с различной степенью умственной отсталости // Сибирское медицинское обозрение. 2013. N 3 (81). С. 93.
17. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей / под ред. Р.М. Хаитова. М.: Фармарус Принт Медиа, 2012. 71 с.
18. Малрой М. Местная анестезия. Иллюстрированное практическое руководство. Пер. с англ. 3-е изд. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. 299 
19. Столяренко П. Ю., Федяев И. М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения. Профилактика: учебное пособие. — 2-е изд. перераб. и доп.— Самара: Офорт; СамГМУ, 2010.— 235 с.