Феномен апноэ сна

Последствия нарушений дыхания во сне могут быть разрушительными и не должны недооцениваться. Снижение кислородной сатурации крови, вызываемое нарушением дыхания во сне, приводит к многочисленным проявлениям со стороны всех систем органов [1].

Нарушения дыхания во время сна (НДС) рассматриваются в настоящее время как один из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Установлено, что синдром обструктивного апноэ во время сна (ОАС) является причиной развития артериальной гипертензии (АГ) [2]. Также  наличие НДС ассоциировано с более высоким риском развития ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца [3].

При нормальном, или близком к нормальному, весе причиной апноэ во сне чаще являются локальные анатомические и структурные нарушения, такие как изменения со стороны нижней челюсти или гипертрофия лимфоидной ткани в области глотки [4].  

 Во время сна снижается тонус мускулатуры и мягких тканей языка, носоглотки, гортани и глотки. При наличии анатомических предпосылок (стоматологические особенности, короткая шея, избыточный вес и др.), эндокринных и неврологических патологий при погружении в фазу глубокого сна мягкие ткани спадаются. Это приводит к значительному сокращению или полному прекращению воздушного потока. Человек перестает дышать. Мозг при этом получает сигнал бедствия и обеспечивает пробуждение до фазы поверхностного сна. Это провоцирует вздрагивание, громкое и резкое всхрапывание и возобновление дыхания. Но остановки дыхания повторяются снова и снова, когда человек вновь погружается в глубокий сон. Все это приводит к: постоянному недостатку кислорода, отсутствию полноценного сна, невозможности хорошо отдохнуть и восстановить силы [5].

Синдром обструктивных апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) – многофакторная проблема, в генезе которой имеют значение генетические факторы, особенности строения глотки, соматические заболевания, избыток массы тела, привычные интоксикации, прием медицинских препаратов [6].

Для понятия этиологической природы феномена ночного апноэ сна проанализируем результаты методов хирургического лечения пациентов с храпом и обструктивным апноэ сна по данным Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова [7]:

Цель хирургического метода лечения заключается в устранении всех причин обструкции ВДП. В 1952 г. в Японии была впервые проведена операция по уменьшению мягкого нёба для устранения храпа. В последующем это направление хирургии пользовалось большой популярность, однако было отмечено, что эффект от проведения подобных операций не был стойкий. Удаление больших объемов ткани из глотки приводило к развитию таких осложнений как рубцовый стеноз глотки, рото-носовой рефлюкс, парез мягкого нёба, при сохраняющемся СОАС [8]. В настоящее время разрабатываются новые малоинвазивные способы реконструктивных хирургических вмешательств на мягком нёбе. При выраженной гипертрофии глоточной, нёбных и язычной миндалин в сочетании со всеми формами СОАС показана их полная или частичная резекция. Восстановление носового дыхания (септопластика, коррекция носовых раковин) является важным этапом лечения пациентов с апноэ сна, однако чаще не позволяет добиться полного устранения СОАС [9]. При обструкции ВДП на уровне корня языка проводятся редукция язычной миндалины, глоссэктомия, подвязывание корня языка, операция на подбородочно-подъязычной мышце с выдвижением языка вперед. По жизненным показаниям при тяжелой форме СОАС и отсутствии альтернативных способов надежного восстановления дыхательной функции может быть выполнена трахеостомия [10].

Через 1 месяц после операции на ВДП нормальное значение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) было выявлено у 51 (66%) человек, у 22 (29%) пациентов ИАГ снизился на 50% и более со средней и тяжелой степеней до более легких. У пациентов с неосложненным храпом увеличения ИАГ не отмечалось - 24 (31%). В группах с легкой и средней степенью СОАС у 27 (35%) пациентов ИАГ стал меньше 5. У пациентов с изначально тяжелой формой СОАС в 13(16%) наблюдениях отмечено снижение ИАГ на 50 %, еще в 4 (5%) случаях ИАГ существенно не снизился. Среди пациентов с неудовлетворительным результатом хирургического лечения у всех имелось ожирение, в дальнейшем им было рекомендовано проведение CPAP- терапии. Все полученные данные статистически достоверны (p <0,05) [7].

Храп рассматривается как своеобразный анатомо-физиологический дебют синдрома ночного апноэ и является также одним из клинических его признаков.

Из данной статьи видно, что хирургический метод коррекции не везде и не полностью устранял данную проблему. Авторы делают намёк на ожирение там, где он был совсем не эффективен. Но само ожирение не является облигатным фактором данного заболевания. Так по данным статистической литературы ожирение тяжёлой степени сочетается с СОАС около 60% случаев [33].

Помимо обструктивного апноэ сна, описан синдром центрального апноэ сна. Синдром центральных сонных апноэ развивается в результате нарушения центральных механизмов регуляции дыхания вследствие органических поражений головного мозга или первичной недостаточности дыхательного центра. Апноэ во сне при центральной форме синдрома обусловлено прекращением поступления к дыхательной мускулатуре нервных импульсов. Этот же механизм развития лежит в основе периодического дыхания Чейн-Стокса, которое характеризуется чередованием поверхностных и редких дыхательных движений с частыми и глубокими, переходящими затем в апноэ [11].

У большинства пациентов причина возникновения центрального апноэ во время сна остается неизвестной, хотя нестабильность дыхательной стимуляции может происходить при инсультах или других отклонениях, которые делают дыхательные центры мозга менее чувствительными к стимулирующим влияниям двуокиси углерода и ионов водорода [12].

Встречается также и смешанное апноэ, обструктивного и центрального генеза.

Одна из причин ночного апноэ - стрессы, которыми изобилует наша жизнь. Воздействие стрессов на работу дыхательных центров опосредованное, так как они запускают психологические механизмы сбоев в работе центральной и периферийной нервной системы. Сон человека, подверженного воздействию стресса, неспокойный, с явно выраженными нарушениями порядка чередования фаз сна, что характерно для сна человека, больным апноэ [13].

В крупном национальном исследовании в США, проведённом в 2005–2008 гг. у 9714 взрослых была обнаружена сильная взаимосвязь между большим депрессивным расстройством и нарушением дыхания во время сна. Среди мужчин установленный диагноз САС имело 6%, у 7,1% их партнёры чаще 5 раз в неделю отмечали остановки дыхания во сне, а у 37,2% чаще 5 раз в неделю описывались эпизоды храпа. Среди женщин значения были 3,1%, 4,3% и 22,4% соответственно. Соотношение рисков заболевания большим депрессивным расстройством было 2,4 (p<0,05) для мужчин и 5,2 (р<0,05) для женщин по сравнению с лицами, не отмечавшими тех или иных расстройств дыхания во сне [14].

Авторы статей в наше время обращают внимание на важность артериальной гипертензии у молодых пациентов [15]. О чём пишут ниже указанное.

В начале третьего тысячелетия одной из актуальных проблем в системе мирового здравоохранения становится широкая распространенность эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) в подростковом возрасте. Современные взгляды на этиологию и патогенез ЭАГ весьма разноречивы, а факторы, определяющие риск развития данной патологии у подростков, многообразны. Известно, что большинство изученных факторов способствуют формированию дневной АГ, однако популяционные исследования показали, что у некоторых подростков не происходит физиологического снижения уровня артериального давления (АД) в ночное время, а иногда наблюдается и его неадекватное повышение. По результатам отечественных и зарубежных исследований, проведенных среди лиц среднего и старшего возраста, установлено, что фактором риска развития АГ является так называемый синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОА/ГС), при котором формирование данной патологии происходит посредством хронической симпатической активации и нейрогуморальных изменений, инициируемых во время сна. СОА/ГС широко распространен не только среди взрослого, но и среди детского и подросткового населения. Однако роль нарушений дыхания во время сна как патогенетического механизма формирования и стабилизации ЭАГ у подростков требует дальнейшего изучения [16].

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук, в статье «Синдром ночного апноэ сна глазами кардиолога» (название по его мнению выбрано не случайно) придаёт немалое значение артериальной гипертензии и указывает следующее:

Апноэ – это полное спадение верхних дыхательных путей, прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью более 10 секунд при продолжающихся дыхательных усилиях. Здесь формулировка дана для обструктивного апноэ, то есть функция дыхательного центра сохранена.

В последние годы подсчитано, что очень распространен сидром обструктивного апноэ сна: 5-7% лиц старше 30 лет в общей популяции страдают данным недугом. Мужчины, понятно, в группе риска, в два раза чаще у них наблюдаются обструктивные нарушения дыхания во сне. С возрастом увеличивается распространенность. Каждый третий мужчина и каждая пятая женщина страдают периодами апноэ во сне. Следует сказать, что в 80-90% случаев синдром обструктивного апноэ сна остается нераспознанным. Если говорить о терапевтическом стационаре, то у 15% пациентов можно выявить синдром обструктивного апноэ сна.

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями относятся к группе риска развития синдрома обструктивного апноэ сна. В три раза чаще частота фатальных осложнений от сердечнососудистых заболеваний (смерть от инфаркта и инсульта) и в 4-5 раз чаще распространенность нефатальных сердечно-сосудистых событий. При артериальной гипертензии в 30% выявляется синдром обструктивного апноэ сна, а если у нас рефрактерная к лечению артериальная гипертензия, то в 80% случаев может выявляться синдром обструктивного апноэ сна.

По рекомендациям Американского общества кардиологов, синдром обструктивного апноэ сна служит основной причиной развития вторичной артериальной гипертензии. Как правило, данный факт почему-то умалчивается, однако при стойкой рефрактерной артериальной гипертензии мы обязаны исключать синдром обструктивного апноэ.

И риск внезапной сердечной смерти выше, и риск ишемической болезни сердца выше у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Конечно же, при морбидном ожирении и у мужчин, и у женщин чаще регистрируется синдром обструктивного апноэ сна. Кроме того, для больных синдромом обструктивного апноэ сна характерна артериальная гипертония, причем ночная гипертония. При мониторировании давления это пациенты из группы нон-дипперов или найт-пикеров. Нарушается и структура сна, мозг пробуждается, когда наблюдается гипоксемия, увеличивается тонус мышц глотки, открываются дыхательные пути, возобновляется дыхание, пациент засыпает, и вновь по замкнутому кругу у нас развиваются все те патологические процессы.

Нарушение структуры сна приводит к тому, что извращается синтез многих гормонов – и тестостерона, и соматотропного гормона, что приводит и к  импотенции, и к ожирению. Поэтому это целый клубок проблем, который в последнее время крайне актуален.

У 60% больных с морбидным ожирением появляется тяжелая форма синдрома обструктивного апноэ сна, когда индекс апноэ/гипопноэ превышает 30 в час. Имеется связь между повторными эпизодами апноэ, гипопноэ во время сна у пациентов. Если посмотреть на патогенез, то при апноэ сна повышена активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, наблюдается гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, что активирует симпато-адреналовую систему, выброс катехоламинов, которые способствуют и увеличению артериального давления, и дисфункции эндотелия. Все это ведет к артериальной гипертензии, к ишемии миокарда, аритмиям. Вклад вносит еще гипоксемия и гиперкапния, снижается доставка кислорода к миокарду. Кроме того, снижение внутригрудного давления увеличивает и потребность миокарда в кислороде. Так происходит связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и синдромом обструктивного апноэ сна.

При суточном мониторировании артериального давления у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна наблюдается не только систоло-диастолическая артериальная гипертония в дневные часы, но и систолическая, а у части пациентов – диастолическая, артериальная гипертензия в ночные часы, повышение индексов гипертонической нагрузки.

Характерная картина полисомнографии пациента, который страдает тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна: носоротовой поток – апноэ, то есть полное отсутствие воздушного потока при сохраняющихся усилиях грудной клетки. При этом у нас падает сатурация крови. В конце периода апноэ видим, что пациент испытывает храп. Также у нас происходит микроактивация коры головного мозга, то есть пациент как бы просыпается, нарушается структура сна [17].

Порочный круг в патогенезе любого заболевания – замкнутый цикл патологических процессов, образующийся по принципу причинно-следственных отношений. Возникшее в ходе развития пат.процесса нарушение функции органа или системы нередко само становится фактором (причиной) процесса, вызывающим это нарушение. Т.е. причинно-следственные отношения меняются местами [18].

Гипертрофия левого желудочка, а также сниженная систолическая его функция в связи с тяжёлым СОАС выявлены в исследованиях; сообщается и о повышении плазменного BNP у таких пациентов [19; 20].

Природа ритмической активности дыхательного центра, или правильное чередование вдоха и выдоха обеспечивается целым комплексом регуляторных механизмов. В основе его лежат реципрокные отношения инспираторных и экспираторных нейронов продолговатого мозга, а также влияние пневмотаксического центра, который усиливает эти реципрокные отношения. Рефлекс Геринга–Брейера обрывает вдох и способствует наступлению выдоха, рефлексы с проприорецепторов и рецепторов воздухоносных путей помогают чередованию вдоха и выдоха; рефлексы с хеморецепторов, особенно в ответ на повышенное напряжение СО2 в артериальной крови, способствуют наступлению вдоха после выдоха; такое же стимулирующее влияние на инспираторные нейроны оказывает возбуждение экстерорецепторов и других активирующих влияний ретикулярной формации. Действие других стимулов изменяет ритм дыхания.      Повышение АД увеличивает афферентную импульсацию в синокаротидном и аортальном нервах, что приводит к некоторому угнетению дыхательного центра и ослаблению вентиляции легких. Напротив, при снижении АД дыхание несколько усиливается [21].

В физиологии самого сна различают фазы быстрого и медленного сна. Различия между медленным и быстрым сном отчетливо проявляются в картине вегетативных изменений. Быстрый сон сопровождается "вегетативной бурей" - учащением дыхания, повышением артериального давления, неритмичным и частым пульсом, усилением гормональной активности, повышением температуры тела. Возможна остановка дыхания [22].

В фазу медленно – волнового сна у страдающих СОАС пациентов с артериальной гипертензией значительно снижена чувствительность барорецепторов артерий, что косвенно проявлялось и в снижении вариабельности ритма сердца (ВРС), при наличии последнего. Терапия РАР (создание постоянного положительного давления в ВДП) частично устраняла данные изменения [23].

О подобной связи ВРС, СОАС и артериальной гипертензии сообщают и Gresova et al. [24].

Взаимосвязь СОАС и сердечной недостаточности (ХСН) разнопланова и сложна. С одной стороны, как обструктивное, так и центральное апноэ являются факторами, усугубляющими течение ХСН, с другой – сама ХСН провоцирует развитие центрального ночного апноэ и усугубляет степень обструкции при соответствующем типе САС [25-27]. Центральное ночное апноэ является независимым предиктором более высокой частоты повторных госпитализаций пациентов с ХСН [28].

Применение основных средств для лечения ХСН, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов влияет на выраженность САС. Однако связано ли это непосредственно с действием препаратов или опосредованно – через улучшение течения сердечной недостаточности – ещё предстоит выяснить [29]. 

Особенностью активации симпатической нервной системы у больных СОАС является факт, что она нивелируется практически сразу же после начала так называемой РАР-терапии и сохраняется на сниженном уровне в течение всего времени её использования [30].    

Принципиальным моментом для лечения АГ у больных СОАС является полное устранение дыхательных нарушений во время сна. Дело в том, что частичное устранение дыхательных нарушений не влияет на профиль АД, тогда как практически полное (95%) устранение ОНДС приводит к уменьшению САД, ДАД и АД ср в среднем на 10% как в ночное, так и в дневное время [31].

Одним из главных предварительных выводов стала публикация F. Nieto и соавт. На основе данных, полученных в результате исследования 6132 пациентов (средний возраст 40 лет, 52,8% женщин), было выявлено, что среднее САД и среднее ДАД и превалирование АГ значительно возрастают при увеличении нарушений дыхания во время сна. В максимальной степени связь обнаруживалась у молодых людей с нормальной массой тела [32].

Из моей личной практики, я имел дело с молодыми со…..ми, 18- 20 лет, с пониженной или нормальной массой тела (без ожирения) с диагнозом нейроциркуляторная астения по гипертензивному типу, у которых периодически появлялись жалобы на апноэ сна после стрессовой ситуации в анамнезе. При этом все пациенты отмечали, что на фазе выдоха одновременно возникала экстренная необходимость сделать вдох. Больные в этот момент просыпались и форсировали вдох.

На мой взгляд, для изучения феномена ночного апноэ сна и подтверждения ведущей роли артериальной гипертензии в этиологии необходим детальный хронологический сбор анамнеза пациентов с использованием метода суточного мониторирования артериального давления, дополненного полисомнографией (основными её компонентами).

1. Ольга Владимировна Алексеева, Наталья Алексеевна Шнайдер, Ирина Владимировна Демко, Марина Михайловна Петрова (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д.м.н., проф. И.П. Артюхов).
2. Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension. Eur Respiratory J 2013; 41(3): 523-38.
3. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008; 118(10): 1080-111.
4. https://serg-crb.ru/blog/sindrom-obstruktivnyh-apnoe-gipopnoe-vo-sne-idiopaticheskij-sindrom-centralnyh-apnoe-gipopnoe-vo-sne.html
5. https://medsi.ru/articles/lechenie-khrapa-i-sindroma-obstruktivnogo-apnoe-sna/
6. Кунельская Н.Л., Тардов М.В., Ивойлов А.Ю. Синдром обструктивных апноэ сна: возрастные аспекты // Медицинский совет. – 2014. – №3.
7. Потемкин М.Н., Овчинников А.Ю., Эдже М.А.
8. Туровский А.Б., Тардов М.В., Кондрашина В.В. Эффективность реконструктивных вмешательств на глотке при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Медицинский совет. 2015;15:69–71
9. Тардов М.В., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б. Влияние ринохирургии на тяжесть синдрома обструктивных апноэ сна. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2015;3:106–10.
10.  Georgalas C. The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update. C. Georgalas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268(9):1365–73. Doi: 10.1007/s00405-010-1469-7.
11.  https://deepcloud.ru/articles/chto-takoe-sindrom- apnoe
12.  https://meduniver.com/Medical/Physiology/887.html (MedUniver).
13.  https://polintermed.ru/articles/aktualnye-temy/lechenie-apnoe-sna.php
14.  Wheaton A. G., Perry G. S., Chapman D. P. et al. Sleep disordered breathing and depression among U.S. adults: National Health and Nutrition Examination Survey. Sleep 2012; 35 (4):461–7.
15.  Якутский медицинский журнал 2009. № 1 (25).
16.  Шевырталова О.Н., Мадаева И.М., Долгих В.В., Колесникова Л.И.
17.  «Синдром ночного апноэ сна глазами кардиолога». Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук. 2014г.
18.  Дипак Чопра, Студопедия.
19.  Chami H.A., Devereux R.B., Gottdiener J.S. et al. Left ventricular morphology and systolic function in sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health Study. Circulation 2008; 117:2599–607.
20.  Usui Y., Tomiyama H., Hashimoto T. et al. Plasma B-type natriuretic peptide level is associated with left ventricular hypertrophy among OSA patients. J Hypertens 2008; 26 (1):117–23.
21.  ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ: А.Г. Зарифьян, Т.Н. Наумова, А.К. Нартаева, И.Е. Кононец. Бишкек: Изд-во КРСУ, 2013.
22.  Ростовский государственный медицинский университет. Физиология ВНД ч2 pdf.      https://studfile.net/preview/21488523/page:2/
23.  Gapelyuk A., Riedi M., Suhrbier A. et al. Cardiovascular regulation in different sleep stages in the obstructive sleep apnea syndrome. Biomed Tech (Berlin) 2011; 56 (4):207–13.
24.  Gresova S., Tomori Z., Widdicombe J. et al. Heart rate variability in hypertension caused by sleep disordred breathing and its modification by CPAP. Bratisl Lek Listy 2011; 112 (3):125–30.
25.  Damy T., Margarit L., Noroc A. et al. Prognostic impact of sleep-disordered breathing and its treatment with nocturnal ventilation for CHF. Eur J Heart Fail 2012; Jun, 22.
26.  Altintas N., Aslan E., Helvaci A. et al. Relationship between OSA severity index and left ventricular function and volume. Ann Saudi Med 2012; 32 (4):384–90.
27.  Kasai T. Sleep apnea and heart failure. J Cardiol 2012; Jul,21.
28.  Khayat R., Abraham W., Patt B. et al. Central Sleep apnea is a predictor of cardiac readmission in hospitalized patients with systolic heart failure. J Card Fail 2012; 18 (7):534–40.
29.  Jimenez J.A., Greenberg B.H., Mills P.J. Effects of heart failure and its pharmacological management on sleep. Drug Discov Today Dis Models 2011; 8 (4):161–6.
30.  Silverberg D.S., Oskenberg A.
31.  Becker H.F., Jerrentrup A.
32.  Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K.
33.  Бузунов Р.В. Ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне: как разорвать порочный круг // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 2. С. 30–33.