Тактика консервативного ведения полного наружного послеоперационного дуоденального свища. Клинический случай

Введение

Среди повреждений органов брюшной полости в результате минно – взрывных травм и огнестрельных ранений, удельный вес повреждений 12 – перстной кишки составляет от 1 до 5%. Диагностика повреждений данной локализации и выбор тактики лечения сопряжены со значительными трудностями, связанными с анатомо – физиологическими свойствами данного отдела кишечника и биомеханическими особенностями течения минно – взрывной травмы в целом. Одним из частых осложнений после экстренных операций, в числе которых встречается резекция желудка, по поводу военных повреждений желудка и 12 – перстной кишки, является наружный дуоденальный свищ, клиническое течение которого отлично, от такового при «мирных» резекциях желудка по поводу язвенной болезни, опухолей, полипов и пр. Наружные дуоденальные свищи, в том числе как осложнение оперативных пособий на желудке в объеме резекции по Бильрот – 2 в различных модификациях, и по сегодняшний день остается грозным осложнением, нередко приводящим к летальному исходу вследствие водно – электролитного истощения и полиорганной недостаточности, несмотря на множество разработанных и описанных в литературе вариантов консервативной и оперативной лечебной тактики. По данным отечественных и зарубежных исследователей частота возникновения дуоденальных свищей после резекции желудка по Бильрот – 2 колеблется от 1 до 3% [4, 5, 6]. Единого, утвержденного и однозначного алгоритма консервативного и оперативного лечения наружных свищей данной локализации не разработано и по сей день. Сложность и многополярность представленных в литературе подходов к коррекции данной патологии обусловлены гетерогенностью исследований, существенной зависимостью выбора лечебной тактики от этиологических причин формирования дуоденальных свищей и от множества сопутствующих и преморбидных исходных, в той или иной степени параллельно отягощающих течение и лечение наружных дуоденальных свищей.

Клинический случай

Военнослужащий П, 30 лет, получил проникающее осколочное ранение брюшной полости 24.12.2022г. в районе ведения боевых действий, откуда в экстренном порядке был доставлен в военный госпиталь, где был оперирован по неотложным показаниям. Была выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание дефекта тонкой кишки (2 см от связки Трейца), резекция петли тощей кишки в связи с множественными повреждениями протяженностью 50 см (отступя 40 см от связки Трейца), ПХО входной раны передней брюшной стенки. После резекции участка тощей кишки, оральный и аборальный концы были «заглушены» линейными - механическими и кисетными швами руководствуясь принципами операций «damage control». Через 6 часов после оперативного вмешательства был доставлен в ИНВХ им. В.К. Гусака в состоянии постнаркозной депрессии, переведен в ОИТ для интенсивной терапии, динамического мониторинга. После общей стабилизации, предоперационной инфузионной и гемотрансфузионной терапии, больной был повторно оперирован через 48 часов. При ревизии, в брюшной полости патологического отделяемого не выявлено, культи тонкой кишки и место ушивания ниже связки Трейца - состоятельны. При дальнейшей ревизии выявлен сквозной дефект передней стенки пилорического отдела желудка, размерами 5 х 4 мм с неизмененными краями, ушит отдельными узловыми инвагинационными швами в два ряда. Далее, выявлен сквозной дефект области дна желчного пузыря, выполнена типичная холецистэктомия от шейки, в воротах печени – свободно лежащий металлический фрагмент неправильной полигональной формы, размерами 10 х 12 мм. Между культями тонкой кишки наложен анастомоз бок в бок отдельными узловыми инвагинационными швами в два ряда, выполнен лаваж, дренирование брюшной полости. Установлены два назогастральных зонда, проведенных за связку Трейца и в просвет желудка. Несмотря на гладкое ближайшее течение послеоперационного периода, на 4 – е сутки после второй операции отметилось обильное отделяемое по дренажам дуоденального характера, в связи с чем больной повторно оперирован в экстренном порядке. При ревизии: Место ушивания дефекта у связки Трейца, пилорического отдела желудка и энтероэнтероанастомоз состоятельны, при дополнительной широкой мобилизации желудка по большой кривизне и ревизии задней стенки выявлен дополнительный сквозной дефект пилорического отдела желудка, размерами 6 х 7 мм. Учитывая множественные повреждения с перифокальными воспалительно – инфильтративными изменениями, было принято решение повторное ушивание дефектов считать нецелесообразным, ввиду опасности несостоятельности, произведена резекция дистальной 1/3 желудка (антрумэктомия) по Бильрот – 2 в модификации Бальфура с впередиободочным Брауновским соустьем. Культя 12 – перстной кишки была ушита отдельными узловыми швами по Матешуку в два этажа.  Установлены назогастральные зонды с условной маркировкой № 1 и № 2. Первый зонд проведен через гастроэнтероанастомоз, далее через отводящую петлю и Брауновское соустье к культе 12 п.к. Зонд № 2 (питательный) проведен через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю, ниже Брауновского соустья на 20 см. По дуоденальному зонду в первые 4 суток до 350-400 мл. На 4 – е сутки по дренажам, установленным к культе 12 – перстной кишки появилось дуоденальное отделяемое с разовым объемом 150 мл, диагностирована несостоятельность культи 12 – перстной кишки, симптомов раздражения брюшины не отмечалось, на УЗИ свободной жидкости не выявлено. Показаний к дополнительному дренированию брюшной полости не выявлено.  В дальнейшем, сформировался стойкий дуоденальный свищ с ежедневным дебитом  до 900 – 1500 мл/сут, жидкостных «затеков» при многократных рутинных УЗИ брюшной полости выявлено не было. При попытках подключения зонда № 1 к круглосуточной активной аспирации, дебита получено не было, вероятно из-за дренирования дуоденального содержимого через наружный свищ как кратчайший путь, так же нельзя исключить «присасывающий» эффект с перекрытием перфораций зонда стенками кишки. Пассивный ежесуточный дебит по зонду № 1 составлял ~ 50 – 100 мл. На 6 сутки, после восстановления кишечной перистальтики, начата инфузия наружных дуоденальных потерь в зонд № 2 после предварительной механической фильтрации от грубодисперсной фракции, а так же естественное дробное питание жидкой пищей, с 8 суток наладился регулярный самостоятельный стул. На 10 - е сутки для уменьшения подтекания дуоденального содержимого мимо дренажей, к последним была подключена система круглосуточной активной аспирации, дебит существенно не изменился (1200 – 1400 мл), на 24 - е сутки отключена, пассивный дебит сохранялся прежним, составлял стабильно 1000 – 1400 мл/сут. Невыраженный перифокальный ферментативный дерматит местно лечился с использованием комбинированной жирной среды «Судокрем».

С целью возмещения углеводных потерь, аминокислот и нутриционной поддержки вводилась парентеральная сбалансированная питательная смесь «Нутрифлекс 40 \ 80» из расчета рекомендованной суточной дозировки – 40 мл/кг/сут (1,6г аминокислот/кг/сут; 3,2г глюкозы /кг/сут) начиная со вторых суток от несостоятельности и на протяжении 7 суток. Подобные курсы повторялись с кратностью «неделя – через неделю». Водно - электролитный баланс компенсировался инфузией кристаллоидных и коллоидных растворов (р-р Рингера, р-р Хартмана, Трисоль, Гелофузин, Волювен и др.). Уровень протеинемии коррегировался трансфузиями иммунизированной консервированной свежезамороженной плазмы, раствором 20% альбумина человеческого, в последующем использовались спортивные протеиновые «коктейли», на фоне чего уровень общего белка находился в пределах 76 – 80 г/л. Комбинированная антибактериальная терапия в стандартных суточных дозировках препаратами группы цефалоспоринов 3, 4 поколения, аминогликозидов 3 поколения, производных имидазола, оксазолидинонов, а так же профилактическая антимикотическая терапия. На фоне переменного применения блокаторов протонной помпы и H₂ – блокаторов в суточной дозе до 80 мг/сут в сочетании с атропином в дозировке 1,5 мг/сут, с целью ингибировать экзокринную функцию поджелудочной железы и гастродуоденальную секрецию, значимого эффекта не отметилось. Выполнено 6 сеансов УФО крови с целью иммуномодуляции.

Рис. 1. СКТ + фистулодуоденография

14.02.2023г. Выполнена спиральная компьютерная томография + фистулодуоденография, ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено, водорастворимый контраст, введенный в просвет дренажей, выполнил узкий свищевой ход, трубчатой конфигурации, без боковых «лакун», далее контраст выполняет просвет 12 – перстной кишки, прослеживается миграция через аорто – мезентериальный пинцет, после чего свободно выполняются петли тощей кишки (Рис. 1). Начиная с 43 – х суток после операции, выполнялась поэтапная тракция на 1 – 2 см и удаление по одному из четырех дренажей от культи 12 – перстной кишки, дебит по которым полностью прекращался. С 15.02.2023г. дебит резко снизился до 40 - 50 мл. Продолжалась поэтапная тракция оставшегося единственного дренажа, с последующим фракционным пережатием, и его удалением после полного прекращения дебита 20.02.2023г.  Таким образом, на фоне описанного комплекса проведенного лечения, можно говорить о полном самостоятельном закрытии свища на 48 – е сутки, с момента несостоятельности.

Формулируя клинический диагноз, мы пользовались классификацией свищей ДПК по Саенко В.Ф. и соавт., а так же шкалой тяжести ранений 12 – перстной кишки по OIS (Organ Injury Scale), разработанной американской ассоциацией хирургов – травматологов (AAST), в 1987г.:

Послеоперационный супрапапиллярный сформированный полный трубчатый наружный конечный высокодебитный свищ 12 – перстной кишки, без дистального препятствия. Степень тяжести II по OIS.

Выводы

• Положительной стороной лечебного комплекса, представленного в данной статье, безусловно является малоинвазивность и щадящий консервативный подход, однако данные варианты закрытия свищей требуют длительного нахождения больных в стационаре.
• Описанный клинический случай наглядно демонстрирует сложности своевременной диагностики минно – взрывных повреждений желудка, 12 – перстной кишки и прилежащих органов, подчеркивает важность тщательных ревизий при первичной и повторных операциях. При одиночных или множественных ранения желудка и/или 12 – перстной кишки, следует уделять особое внимание ревизии задней стенки желудка, после предварительной широкой мобилизации его по большой кривизне, признакам повреждения задней стенки 12 – перстной кишки, к которым можно отнести «выбухание», желчное или геморрагическое пропитывание парадуоденальной париетальной брюшины, в отдельных случаях требующих мобилизации по Кохеру для прецизионной ревизии. Между тем, даже при тщательной первичной ревизии, не всегда обнаруживается сквозной дефект кишки, однако спустя 24 – 48 часов в этой же области, вследствие молекулярного сотрясения, интрамуральных микротромбозов и последующего трансмурального инфаркта стенки, он может возникнуть.
• Помимо этого, необходимо помнить, что изолированное повреждение 12 – перстной кишки встречается крайне редко, поэтому тщательному осмотру в обязательном порядке подлежат прилежащие органы (pancreas, печеночный угол ободочной кишки, желчный пузырь, правая почка, нижняя полая вена, аорта, ее парные и непарные висцеральные ветви).

1. А.Н. Тулупов, В.А. Мануковский (и др.). Политравма. Руководство для врачей. 2022г. ISBN 978-5-9704-6527-1
2. О.Г. Скипенко, Д.А. Чекунов, А.Л. Беджанян, Н.Н. Багмет. Наружный дуоденальный свищ. Обзор. 2016г. 10.17116/hirurgia2016886-88
3. Е.Б. Городецкий, Е.Ю. Левчик. Результаты лечения несформированных боковых свищей  двенадцатиперстной кишки. «Вестник хирургии». 2009г. УДК 616.342-007.253:615.036
4. Orsenigo E, Bissolati M, Socci C et al. Duodenal stump fistula after gastric surgery for malignancies: a  retrospective analysis of risk factors in a single centre experience. Gastric Cancer January. 2014;17(4):733- 744
5. Blouhos K, Boulas KA, Konstantinidou A et al. Early rupture of an ultralow duodenal stump after extended  surgery for gastric cancer with duodenal invasion managed by tube duodenostomy and cholangiostomy. Case Rep Surg. 2013
6. Cozzaglio L, Coladonato M, Biffi R et al. Duodenal fistula after elective gastrectomy for malignant disease. An Italian Retrospective Multicenter Study J Gastrointest Surg. 2010;14:805-811