Необходимость и возможности развития системы медицинской помощи при микобактериальных инфекциях: нормативно-правовое регулирование и медико-экономические ресурсы

Введение

Получившие известность с начала 80-х годов XX столетия инфекционные заболевания, вызываемые нетуберкулезными микобактериями (НТМБ) – микобактериозы (МБ) считают новой патологией, «болезнью будущего», распространяющейся независимо от мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом [1, с.38, 2, с.62]. Большинство стран, обладающих развитыми системами здравоохранения, с начала XXI века отмечают неуклонный рост заболеваемости МБ; предполагается, что это связано с уменьшением распространённости туберкулёза (ТБ), при этом МБ занимают своеобразную «экологическую нишу», освобождающуюся в результате эффективной борьбы с ТБ.

Значительные успехи, достигнутые в Российской Федерации по снижению заболеваемости туберкулезом и смертности от него, делают проблему распространения МБ и решения задач по организации системы оказания помощи населению при этих заболеваниях для нашей страны особенно актуальной.

Микобактериоз – термин, объединяющий разнообразные по своим клиническим проявлениям хронические инфекционные заболевания, вызванные представителями многочисленной (более 60 видов с доказанной способностью вызывать заболевания у человека) группы нетуберкулезных микобактерий семейства Mycobacteriaceae (НТМБ).

Микобактериозы в международной классификации болезней (МКБ 10) представлены в двух рубриках: А.31- Инфекции, вызванные другими микобактериями, а также B20.0 - Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции как отражение развития вторичных, ассоциированных с ВИЧ заболеваний. Поскольку в настоящее время в РФ сформирована стройная и эффективная система борьбы с ВИЧ-инфекцией, включающая организацию диагностики и лечения вторичных инфекций, реализуемая врачами инфекционистами центров СПИД, данная работа посвящена проблеме МБ как самостоятельного заболевания, не связанного с наличием ВИЧ-инфекции.

Причиной развития болезни является снижение общего и местного иммунитета человека. Круг потенциально восприимчивых лиц достаточно широк: чаще всего МБ развиваются у людей с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез и его последствия); у больных сахарным диабетом, системными поражениями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, после трансплантации органов и в других случаях длительной иммуносупрессивной терапии, однако в ряде наблюдений факторы, способствующие развитию МБ, остаются неуточненными, что подтверждается случаями выявления микобактериозов у практически здоровых молодых людей, включая детей.

Поскольку нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), как и микобактерии туберкулеза (МБТ), относятся к одному семейству Mycobacteriaceae, они способны вызывать множественные поражения практически всех органов и систем человека (лимфадениты, поражения кожи, подкожной клетчатки, костей и суставов, перикарда и т.д.), включая генерализованные формы инфекции у иммуноскомпрометированных лиц, основные проявления туберкулёза и микобактериоза близки; в большинстве случаев МБ проявляется поражениями легких, по своим клиническим и рентгенологическим признакам трудноотличимыми от туберкулезных. Это определяет серьезные трудности диагностики и своевременного начала лечения МБ; учитывая, что более 80% пациентов с микобактериозами — лица трудоспособного возраста (25-55 лет), можно предполагать, что экономические потери от поздней диагностики МБ весьма существенны. Таким образом, предотвращение инвалидизации и преждевременной смерти этих пациентов является не только медицинской, но и социальной задачей, являясь нереализованным ресурсом повышения трудового потенциала страны.

По мнению специалистов, факторами, обусловливающими трудности оказания качественной медицинской помощи (МП) больным микобактериозами являются трудности клинической диагностики МБ с обязательным микробиологическим подтверждением, сложности интерпретации тестов лекарственной чувствительности (ТЛЧ) и подбора схем терапии, а также высокие затраты, связанные с длительным лечением пациентов [3, с.4]. В связи с высокой природной лекарственной устойчивостью НТМБ к большинству антибактериальных препаратов и в целом крайне низкой эффективностью их лечения изучение различных аспектов данного заболевания имеет существенное медицинское и социально-экономическое значение. 

Анализ научных публикаций показал, что актуальность проблемы МБ обусловлена не только трудностями их диагностики и лечения, но и нерешенностью ключевых вопросов организации медицинской помощи больным МБ. Основой для организации медицинской помощи в РФ является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно статье 37 Закона, медицинская помощь организуется в соответствии с порядками ее оказания на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, однако в отношении МБ  все указанные виды документов отсутствуют, что создает пробелы в правовом регулировании их лечения [1, с.38, 4, с. 229, 5, с.25]. Эти обстоятельства и определили цель и основные задачи настоящей работы.

Цель исследования –разработка предложений по развитию системы медицинской помощи населению РФ при микобактериальных инфекциях.

Задачи исследования

1. Оценить значимость и основное содержание проблемы микобактериальных инфекций для населения Российской Федерации.

2. Выявить особенности микобактериальных инфекций, определяющих характер оказания медицинской помощи этим пациентам.

3.Уточнить основные юридические аспекты оказания медицинской помощи населению при микобактериальных инфекциях.

4. Определить возможности и основные этапы решения проблемы, и нормативно-правовое обоснование предложения по совершенствованию медицинской помощи больным микобактериозами.

Объект исследования – специализированная медицинская помощь населению при микобактериальных инфекциях.

Предмет исследования – возможности развития системы медицинской помощи больным микобактериальными инфекциями.

Методы исследования включали анализ литературных источников, посвященных вопросам эпидемиологии, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов – больных микобактериозом, анализ нормативно-правовой базы, определяющий порядок и возможности организации медицинской помощи этим пациентам. Поиск литературных данных осуществлялся в базах данных PubMed (MEDLINE), Scopus, eLibrary и «Киберленинка» с использованием поисковых запросов по ключевым словам, включавшим названия заболевания и изучаемых аспектов МП; наиболее информативные сообщения проанализированы и представлены в списке литературных источников.

Методологической основой исследования является система знаний, формулирующих основные требования к научным теориям, определению сущности исследуемых явлений общественной жизни. При исследовании использован широкий спектр существующих методов познания в области права: мультидисциплиный подход обусловлен синтезом экономических и медицинских вопросов; использованы диалектический, сравнительно-правовой и формально-логический методы исследования.

Ключевое значение для раскрытия темы имели правовые методы исследования: формально-юридический, сравнительно-правовой и другие, направленные на анализ норм Конституции РФ, Федеральных законов и правовых норм субъектов РФ, что позволило выявить различные подходы к административно-правовому регулированию вопросов оказания медицинской помощи населению при микобактериальных инфекциях.

Результаты решения задач исследования

Значимость и основное содержание проблемы микобактериозов

Эпидемиология и биологические особенности возбудителей микобактериозов. В связи с отсутствием регистрации данных в большинстве стран дать объективную оценку распространенности НТМБ не представляется возможным. По экспертным оценкам, распространенность НТМБ в США оценивается в 1,8 случая на 100 тыс. населения, в Англии - 2,9 случая на 100 тыс. населения, в Дании - 1,5 случая на 100 тыс. населения, на Тайване - от 2,7 до 10,2 случаев на 100 тыс. населения; в Японии распространенность заболеваний легких, вызванных НТМБ, в 2005 году составляла от 33 до 65 случаев на 100 тыс. населения, при  этом распространённость МБ нарастает с частотой от 8-12% в год [4 с.229, 5, с.25]. В одном из первых крупных российских исследований Т.Ф.Оттен и А.В.Васильев в период 1981-1990 гг. на северо-западе России выявили 138 больных МБ легких [6, с.224], в дальнейшем в Российской Федерации, судя по практически единодушному мнению специалистов, определяется рост заболеваемости, однако из-за отсутствия обязательной регистрации случаев заболевания МБ вследствие их невысокой эпидемической опасности объективно оценить динамику роста случаев МБ в нашей стране не представляется возможным (Рисунок 1).

Рисунок 1. Частота обнаружения НТМБ в г. Москве за период 2006–2015 гг. (% от всех выделенных культур микобактерий)

Из представленных данных видно, что за 10 лет доля НТМБ среди выделенных культур микобактерий в Москве выросла с 8% до 22%, что тесно взаимосвязано с нарастающей частотой новых случаев заболевания и вызывает озабоченность российских специалистов [7, с.5].

Известны следующие особенности нетуберкулезных микобактерий – возбудителей микобактериозов:

1. Нетуберкулезные микобактерии способны как вызывать заболевание, так и колонизировать организм человека и животных, и широко распространены в окружающей среде. Почва и вода являются естественными резервуарами обитания НТМБ. Так, главным местом обитания наиболее часто встречающегося вида НТМБ, относящихся к M. avium complex (МАС) – M. avium, M. intracellulare, служат открытые водоемы; в системах горячего водоснабжения и питьевых бачках нередко обнаруживаются M. хenopi; из почвы и естественных водоемов часто выделяются быстрорастущие микобактерии M. fortuitum и M. chelonae.

2. НТМБ характеризуются значительным видовым разнообразием и существенно отличаются друг от друга по морфологическим свойствам, способностью поражать как отдельные органы и системы (преимущественно легкие), так и вызывать генерализованные поражения. Особенности клинических проявлений МБ в зависимости от вида НМТБ описаны достаточно подробно [8, с.30].

3. НТМБ относятся к сапрофитным видам, малоконтагиозны и практически непатогенны для здоровых лабораторных животных [10, с. 276, 11, с. 2296]. Однако часть их них потенциально патогенны и способны вызывать заболевание у человека; большинство их них не имеет клинического значения и недостаточно изучены.

Известна также способность НТМБ образовывать биопленки в полостях деструкции легочной ткани; этот процесс существенно затрудняет проникновение антимикобактериальных средств в зону поражения и ассоциирован с хроническим течением инфекции [9, с.14].

Клинические особенности микобактериозов. При МБ поражаются преимущественно легкие, но нередко возникает поражение всех органов и систем, преимущественно у  иммунокомпрометированных лиц. Заболевание носит хронический характер, медленно прогрессирует и постепенно приводит к неизбежной инвалидности и смерти пациента. Поражения органов при МБ трудно отличимы от поражений туберкулезной природы и встречаются в клинической практике врачей всех специальностей.

Микобактериозы легких значимо чаще развиваются на фоне хронических воспалительных заболеваний и их последствий, сопровождающихся изменениями архитектоники легочной паренхимы (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, легочный фиброз, муковисцидоз, пневмокониозы, аспергиллез и другие длительно протекающие воспалительные процессы и их последствия, в том числе туберкулез – до 30%) [6, с. 224,14, с.817, 15, с.1102]

Структура микобактериальных инфекций, зарегистрированных в разное время в разных странах, может существенно различаться; известно, что на этот показатель заметно повлияла пандемия COVID-19 [16, с. 229, 17, с.66, 18, с. 406, 19, с. 61].

Диагностика МБ сложна и требует обязательной микробиологической идентификации возбудителя, что может приводить к задержкам лечения.

Высокая доля ошибочной диагностики связана с клиническим, радиологическим, морфологическим сходством с туберкулезом, отсутствием специфических методов выявления и нередко необходимостью биопсии легочной ткани, что является достаточно сложным вмешательством, малодоступным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Используемые в Российской Федерации международные критерии диагностики МБ (ATS/IDSA) требуют использования эндоскопических и/или хирургических методов забора диагностического материала (промывные воды бронхов, бронхоальвеолярный лаваж, биопсии лёгочной ткани) с обязательным исследованием биоматериала на наличие НТМБ в специализированных противотуберкулезных микробиологических лабораториях, способных осуществлять видовую идентификацию микобактерий [12, с. 367]. Рекомендации международных и российских экспертов единодушно подтверждают необходимость как минимум двухкратного выделения возбудителя из диагностического материала, при условии наличия характерных подтверждённых лучевыми методами изменений в легких. Следует отметить, что эти требования определяются способностью НТМБ к колонизации и не характерны для других инфекций.

Внедрение новых современных методов идентификации микобактерий, в частности секвенирование нуклеиновых кислот, использование микробной идентификационной системы и баз данных, содержащих генотипы известных видов микобактерий, позволяют значительно улучшить этиологическую диагностику и сократить число не идентифицированных другими методами микобактерий [13, с. 118], однако требуют наличия дорогостоящего высокотехнологического оборудования, высококвалифицированного персонала и доступна только в специализированных микробиологических лабораториях крупных федеральных и региональных противотуберкулезных медицинских организаций.

В клинической практике достаточно часто поражение, вызванное НТМБ, ошибочно принимают за лекарственно устойчивый туберкулез по причине морфологического сходства этих микроорганизмов и отсутствии возможности видовой идентификации микобактерий для лабораторного подтверждения диагноза МБ. Многие НТМБ имеют существенные отличия от микобактерий туберкулезного комплекса по чувствительности к антимикробным препаратам. Большинство видов НТМБ имеют природную устойчивость как к противотуберкулезным препаратам, так и к препаратам других групп [24, с.130, 25, с.288, 26, с. 367, 27, с.1161].

Важно отметить общность тактики лекарственной терапии и набора препаратов для лечения туберкулеза и микобактериальных инфекций. Большинство средств с доказанной эффективностью являются противотуберкулезными препаратами. В схему этиотропной терапии МБ, вызванных медленнорастущими НТМБ, в частности МАС, обязательно должны входить противотуберкулезные препараты, а именно этамбутол, рифампицин и макролиды [25, с.288, 26, с. 367, 27, с.1161].

Таблица 1. Общность технологий лечения туберкулёза и микобактериоза.

Общим является также комплексный подход к лечению с использованием плановых хирургических вмешательств в условиях продолжающегося приема медикаментозных препаратов. Следует отметить, что подходы к хирургическому этапу лечения микобактериозов и туберкулеза легких одинаковы как в плане определения показаний к оперативному вмешательству, так и техники выполнения операции [12, с.367, 28, с.18].

Хирургические методы являются также важным компонентом диагностических мероприятий. По данным [28, с.18], в 35.4% случаев только оперативное вмешательство позволило установить диагноз МБ.

Лечение пациентов с НТМБ длительное и продолжительное, дорогостоящее, требующее микробиологического контроля на базе микробиологических специализированных лабораторий, способных осуществлять видовую идентификацию нетуберкулезных микобактерий и определение их лекарственной устойчивости.

Следует отметить, что отсутствие в Российской Федерации утвержденных клинических рекомендаций и иных нормативных документов по лечению данной категории больных, общепринятой клинической классификации этого заболевания негативно влияют на обоснованность выбора лечебной тактики, так и исходы лечения, а отсутствие нормативно определенных критериев качества лечения МБ ограничивает эффективность работы системы обеспечения качества медицинской помощи.

Микобактериозы как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. НТМБ неконтагиозны, однако особенности строения их клеточной стенки обусловливают высокую устойчивость к дезинфектантам различных классов. МБ не выявляются при стандартных санитарных бактериологических контролях, поэтому риски невыявления контаминации НТМБ объектов окружающей среды медицинских учреждений, в первую очередь РАО и хирургических отделений, достаточно высоки.

В настоящее время большую озабоченность вызывает распространение нозокомиальных поражений, вызванных Mycobacterium abscessus, ассоциированных с высокой летальностью у хирургических пациентов [21, с. 95, 22, с.747, 23].

Многократно зарегистрированы вспышки внутрибольничных инфекций, вызванных НТМБ, с поражениями различной локализации с серьезными последствиями: описаны серийные случаи инфицирования НТМБ во время стоматологических вмешательств у детей, спинальной инфекции после микродискэктомии, микобактериальные поражения протезированных клапанов, аортальных аллотрансплантатов и генерализованные микобактериозы после открытых операций на сердце [21, с. 95,22, с.747].

Обоснование возможности и путей развития системы медицинской помощи населению при микобактериозах

В настоящее время нерешенность ключевых организационно-правовых и финансовых вопросов создает значительные препятствия для формирования эффективной системы медицинской помощи больным микобактериозами. В частности, отсутствие утвержденного Порядка оказания медицинской помощи пациентам с МБ и клинических рекомендаций существенно затрудняет стандартизацию диагностики и лечения данного заболевания; остается неопределенным источник финансового обеспечения лечения пациентов с микобактериозами. В отличие от туберкулеза, диагностика и лечение которого для граждан РФ полностью финансируются государством, МБ не входят в перечень заболеваний, подлежащих лечению за счет средств бюджета; система ОМС также не предусматривает оплату лекарственной терапии. В результате пациенты вынуждены самостоятельно нести расходы на дорогостоящие препараты и длительные курсы терапии, что делает медицинскую помощь для них малодоступной.

Отсутствие четких правовых и финансовых механизмов не только ухудшает качество жизни больных, но и препятствует разработке комплексных решений, направленных на совершенствование системы оказания медицинской помощи при микобактериозах. Требуется скорейшее внедрение нормативных документов, регламентирующих диагностику, лечение и финансирование помощи данной категории пациентов, чтобы обеспечить им равный доступ к необходимой медицинской помощи.

Основные юридические аспекты медицинской помощи населению при микобактериозах

Конституция Российской Федерации, принятая всенародным голосованием 12.12.1993 с изменениями, одобренными в ходе общероссийского голосования 01.07.2020, провозглашает человека, его права и свободы высшей ценностью, а признание, соблюдение и защиту прав и свобод человека и гражданина - обязанностью России как правового и социального государства (статьи 1 и 2; статья 7, часть 1), гарантируя каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 7, часть 2; статья 41, части 1 и 2). Закрепляя данное право, Конституция Российской Федерации исходит из того, что здоровье человека является высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности, а следовательно, его сохранение и укрепление играют основополагающую роль как в жизни каждого человека, так и в жизни общества и государства.

Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем ежегодном послании постоянно подчеркивает необходимость решения стратегических задач, принципиально важных для долгосрочного развития страны - обеспечить качество и уровень жизни населения, поддержание и сохранение здоровья граждан на протяжении всей жизни, а также увеличения продолжительности жизни населения, сокращения уровня смертности, повышения рождаемости^[1]. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2024 № 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года", повышение качества и доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения являются одной из приоритетных задач нашего здравоохранения.

^[1] 'См: Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 29.02.2024 //"Российская газета", N 46, 01.03.2024

Федеральный закон от 21 ноября 2011 №323-ФЗ (ред. от 28 декабря 2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Статья 81) и Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2024 г. N 1940 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов" определяют порядок оказания медицинской помощи лицам с инфекционными заболеваниями. Поскольку микобактериозы в соответствии с МКБ-10 в настоящее время определяются как инфекционные заболевания, лечение пациентов – больных МБ должно осуществляться в инфекционных стационарах. Реализация этого положения на практике затруднительна и в подавляющем большинстве случаев нецелесообразна: эти больные неконтагиозны, то есть не способны передавать инфекцию от человека к человеку, однако они сами высоко восприимчивы к инфекциям, что определяет высокие риски развития нозокомиального инфицирования при пребывании этих пациентов среди других инфекционных больных. Кроме того, инфекционная служба не располагает комплексом технологий, необходимых для диагностики и лечения МБ, включая обеспечение лекарственными препаратами с антимикобактериальной активностью, и опытом их длительного применения.

Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №932н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» определяют, что противотуберкулёзные учреждения создаются для оказания противотуберкулёзной помощи больным туберкулезом; больные микобактериозами к этой группе пациентов не относятся, что делает оказание помощи этим пациентам на базе противотуберкулёзных учреждений не легитимным.

В настоящее время в РФ имеются высокоэффективные методы диагностики возбудителей микобактериальных инфекций, осуществляемых на базе специализированных противотуберкулезных лабораторий, однако возникающие после установления диагноза вопросы организации лечения этих пациентов, диспансерного наблюдения, профилактики рецидивов не решены. Таким образом, в динамично развивающемся российском здравоохранении сформировалась группа пациентов, нуждающихся в оказании специализированной медицинской помощи, права в которых в области здравоохранения не реализуются в полной мере. В первую очередь необходимы разработка и утверждение Порядка оказания медицинской помощи больным микобактериозами, и клинических рекомендаций, соответствующих требованиям Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что, в свою очередь, требует внесения в нормативно-правовые основы деятельности фтизиатрической службы РФ.

Медицинские и экономические особенности работы современных противотуберкулёзных учреждений

Предполагается также, что одной из основных причин роста заболеваемости МБ в развитых странах является снижение распространенности туберкулезной инфекции: освобождающееся в результате успешной борьбы с туберкулезом «место» туберкулезных микобактерий в человеческой популяции занимают нетуберкулезные.

 В период с 2016 по 2020 год Россия добилась значительных успехов в профилактике и борьбе с туберкулезом, выполнив целевые показатели ВОЗ на 2020 год [29, 30, с. 1468].

Рисунок 2. Заболеваемость туберкулезом в РФ по данным ф.№8 ГСН.

Как видно из рисунка 2, показатели заболеваемости снизились более чем в два раза: в 2015 году доля заболевших составило 57,7, а в 2023 году 29,6 на 100 000 населения (p<0,001). Это обстоятельство определяет особо высокую значимость проблемы МБ для Российской Федерации: значительное снижение заболеваемости туберкулезом населения  может предопределять дальнейший рост заболеваемости нетуберкулезными микобактериозами.

При анализе динамики численности коек круглосуточного стационара (таблица 2) выявлено, что в 2015 году число коек составило 56 788, при этом работа койки составляла 320 дней/год, в 2023 году стало на 12 774 меньше (44 014), однако работа койки сократилась до 256 дней/год, то есть койки загружены не полностью.  Дальнейшее развитие материально-технической базы, достаточное финансирование и лекарственное обеспечение обеспечивают хорошую динамику внедрения новых специализированных диагностических и лечебных методов, новых для фтизиатрии организационных форм и стационарзамещающих технологий лечения. Внедрение современных укороченных курсов химиотерапии туберкулеза также приводит к высвобождению стационарных мощностей, что целесообразно использовать для организации помощи больным МБ.

Таблица 2. Динамика численности коек круглосуточного стационара в РФ

Поскольку схемы и продолжительность лечения микобактериозов близки к  применяемым для лечения лекарственно устойчивого туберкулёза, то при оценке затрат на лечения пациент можно ориентироваться на стоимость курса лечения МЛУ ТБ [25, с.162].

Немаловажно отметить, что стоимость лечения этих пациентов достаточно высока: затраты на приобретение наиболее распространённого набора препаратов, использующихся как для лечения туберкулеза, так и для МБ, вызванных комплексом МАК, составляет для впервые выявленных больных 679 893,27 - 1 341 562,66 руб. Затраты на успешное лечение 1 больного с хроническим течением туберкулеза составили 2 300 611,84 руб. и 2 822 647,84 руб. соответственно, причем основную долю затрат на лечение составляют затраты на приобретение противотуберкулезных препаратов и микробиологические исследования [24, с.32, 25, с. 56]. Необходимо отметить, что основная часть противотуберкулезных препаратов, применяемая для лечения микобактериозов, в розничную аптечную сеть не поставляется.

Важно подчеркнуть, что создание технологической базы, необходимой для ведения пациентов с микобактериозами в медицинских организациях, такой базы в настоящее время не имеющих, приведет к неоправданному, широкомасштабному, высокозатратному дублированию медицинских технологий для относительно небольшого числа пациентов (порядка 5-10% от численности нуждающихся в лечении больных туберкулезом), что неприемлемо с точки зрения экономической эффективности расходования средств государственного бюджета.

Упрощение процесса диагностики и наличие единых алгоритмов антимикобактериальной терапии под контролем результатов микробиологических исследований, оптимизация использования ресурсов противотуберкулезных учреждений с возможностью перенаправления их части на лечение НТМБ позволит минимизировать затраты на организацию лечения и контроля его эффективности, что приведет к снижению финансовой нагрузки на систему здравоохранения и позволит улучшить качество медицинской помощи населению.

Однако наиболее значимо проблема МБ раскрываются при организации лечения этих пациентов (рисунок 3) после установки диагноза МБ, осуществляемого, как правило, в противотуберкулёзных учреждениях, обладающих соответствующими возможностями выявления и уточнения видовой принадлежности микобактерий.

По существующим правилам, после установления диагноза МБ пациент подлежит направлению для дальнейшего лечения и наблюдения в поликлинических условиях по месту жительства под наблюдением пульмонолога или терапевта, однако существующая структура и материально-техническая база поликлиник не располагает возможностями выявления микобактерий и оценки их лекарственной устойчивости, что является необходимым компонентом лечения этих пациентов.

В Российской Федерации всеми необходимыми возможностями для оказания своевременной и качественной медицинской помощи больных МБ располагают крупные региональные специализированные противотуберкулезные учреждения (фтизиопульмонологические центры) и клиники федеральных медицинских центров туберкулеза/фтизиопульмонологии, однако отсутствие нормативно-правовых оснований юридически определяет невозможность оказания бесплатной медицинской помощи больным МБ на базе этих учреждений.

Рисунок 3. Маршрутизация больных туберкулезом и микобактериозом: сходство и различия.  

В Российской Федерации в 2023 году существовало 16 фтизиопульмонологических центров, материально-техническая база которых позволяет организовать пребывание и лечение этих больных без дополнительных инфекционных рисков, в полном соответствии с требованиями санитарного законодательства.

Таким образом, эффективная борьба с туберкулёзом приводит к сокращению числа больных ТБ и высвобождению ресурсов для реализации аллокативной эффективности медицинской помощи, использования резервов коечного фонда, высококвалифицированных мультипрофильных специалистов фтизиатрической службы. Мы полагаем целесообразным задействовать эти ресурсы на решение проблемы нетуберкулезных микобактериозов. Ведущие российские специалисты указывают, что эта проблема должна решаться на законодательном уровне.

Предложения по совершенствованию медицинской помощи больным микобактериозами и пути его реализации

Согласно 71 статье Конституции, здравоохранение находится в совместном ведении субъектов Федерации, а значит унификация полномочий и расширения регламента оказания медицинской помощи должны вестись комплексно.

Согласно Федеральному закону от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (Глава II. Полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления в области предупреждения распространения туберкулеза в РФ) статья 4 регламентирует полномочия органов государственной власти Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации, в том числе определение порядка оказания противотуберкулезной помощи гражданам на территории Российской Федерации; разработка и принятие нормативных правовых актов, направленных на предупреждение распространения туберкулеза. Полагаем целесообразным внести дополнение, предусматривающее возможность оказания гражданам в медицинских противотуберкулезных организациях как противотуберкулезной помощи, так и медицинской помощи при микобактериозах.

Целесообразно включить микобактериозы в Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» на тех же условиях, что и туберкулез, на основании близкого этиологического родства заболеваний, однотипного характера поражений, схожести технологий их диагностики и лечения, а также высоких затрат на лечение и тяжести медико-социальных последствий болезни.

Возможно также закрепить специальный правовой статус организаций, способных по своим материально-техническим, кадровым и технологическим возможностям осуществлять лечение микобактериозов, путем включения в Устав медицинской организации задачи по оказанию медицинской помощи пациентам – больным микобактериозами. Необходимо внедрить соответствующие изменения в нормативно-правовые акты, определив возможность оплаты расходов на лечение больных микобактериозами за счет бюджетного финансирования.

Учитывая относительную редкость патологии и сложность ведения больных МБ, целесообразно предусмотреть в санитарном законодательстве (в частности, в Постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 года N 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней») требования, обеспечивающие  безопасность пребывания больных МБ в условиях инфекционных и/или фтизиатрических стационаров, а также рекомендовать создавать региональные центры диагностики и лечения микобактериальных инфекций на базе крупных противотуберкулёзных учреждений, имеющих возможности организации помощи этим больным с учетом требований инфекционной безопасности, в первую очередь разделение потоков пациентов с их территориальным обособлением - отдельные помещения и пр.).

Нерешенные вопросы эпидемиологического мониторинга МБ

В настоящее время ни в Российской Федерации, ни в зарубежных странах не существует отдельной медицинской сферы, занимающейся исключительно микобактериозами; как правило, решение этих задач, полностью или частично, возложены на специализированные структуры, занимающихся проблемами туберкулёза. Одним из значимых вопросов, возлагаемых на эти службы, является оценка распространенности МБ, объемов оказываемой при этом медицинской помощи и биологических особенностей доминирующих возбудителей МБ.  

В большинстве стран мира НТМБ не подлежат официальной статистической государственной регистрации, при этом отсутствие единой системы эпидемического надзора с стандартными определениями случаев затрудняет сравнение данных между странами и регионами [12, с.2296, 13, с.118]. В некоторых странах регистрация случаев заболевания МБ  осуществляется в рамках государственных пилотных или исследовательских проектов: так, в Австралии, согласно Закону об общественном здравоохранении, подлежат регистрации все случаи выделения НТМБ [35с.190], в США в настоящее время регистрацию случаев осуществляет программы Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [12с.367], в Дании на основе общенациональных исследований сформирован регистр, охватывающее все случаи выделения НТМБ в стране с 1991 по 2022 год, в Словакии с 2016 по 2021 год проводился ретроспективный анализ всех подтвержденных случаев НТМБ в стране [16, с. 675, 17, с.1755, 18, с.1569]. В Российской Федерации официальная статистическая регистрация и учет заболеваний, вызванных НТМБ, не проводятся, соответственно неизвестна частота встречаемости клинически значимых НТМ и их медико-социальные последствия, что существенно ограничивает возможности медико-экономического планирования [199, с.303].

Предложения по совершенствованию специализированной медицинской помощи больным микобактериозами заключаются в следующем:

• Целесообразно разработать и утвердить нормативно-правовой акт, регламентирующий порядок учета и регистрации случаев МБ, по аналогии с существующими инструкциями для других инфекционных заболеваний. Внести изменения в Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", включив МБ в перечень заболеваний, подлежащих обязательной регистрации.
• Внедрить систему эпидемиологического надзора за НТМБ для долгосрочного мониторинга заболеваемости и распространенности МБ, основанную на принципах поэтапного подхода ВОЗ [15, с.1102, 36, с. 675].
• Обеспечить взаимодействие между Министерством здравоохранения, Роспотребнадзором и медицинскими организациями для эффективного обмена информацией о случаях НТМБ.

Основные направления реализации предложений

Разработка и утверждение Клинических рекомендаций, соответствующих  требованиями 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на базе накопленного ведущими научно-исследовательскими центрами нашей страны опыта с учетом положений международных консенсусов и национальных руководств (США, Великобритании и пр.), адаптированных к российским условиям [5, с.25], позволит перейти к последовательному решению следующих задач:

- развитие кадрового потенциала: подготовка специалистов по диагностике и лечению микобактериозов через программы повышения квалификации в рамках системы НМО,

- повышение своевременности и качества диагностики МБ путем внедрения современных лабораторных методов, в первую очередь на основе молекулярно-генетических технологий, в практическое здравоохранение,

- организация референс-центров (специализированных клиник) для комплексного, в том числе хирургического, лечения сложных пациентов на базе ведущих научно-практических центров страны, например Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России,

- разработка системы диспансерного наблюдения больных МБ в условиях специализированным медицинских организаций (учитывая длительность и малоудовлетворительные результаты лечения, а также высокий риск рецидивов),

- разработка медико-экономических моделей для оптимизации затрат на лечение и создания системы контроля качества медицинской помощи больным МБ.

Следует отметить, что часть этих мероприятий (подготовка специалистов, создание референс-лабораторий по микробиологической диагностике НТМБ и др.) в настоящее время реализуется, однако нерешенность  ключевых вопросов (отсутствие Порядка и стандартов оказания помощи больным МБ, клинических рекомендаций, неопределенность источников финансового обеспечения лечения пациентов) не позволяют разработать комплексные решения проблемы медицинской помощи больным МБ.

На первом этапе пилотного проекта в рамках «регуляторных песочниц» возможно выделение нескольких учреждений, которые будут осуществлять весь комплекс мероприятий планируемых мероприятий. По результатам реализации проекта с использованием математического моделирования будет оценена реальная клинико-эконмическая эффективность и принято решения о целесообразности реализации этого проекта на всей территории страны.

Ожидаемые результаты реализации предложения

1. Повышение качества и доступности медицинской помощи больным с НТМБ, что будет способствовать реализации основного конституционного права граждан на бесплатное оказание медицинской помощи, охрану и укрепления здоровья (ч.1, ст. 20, ст.41).

2. Улучшение исходов лечения, снижение инвалидизации и смертности среди пациентов трудоспособного возраста.

3. Экономия финансовых средств; в связи с нарастанием в среднесрочной перспективе численности пациентов с МБ будет также увеличиваться.

4. Развертывание системы организации помощи, диагностики, лечения, диспансерного наблюдения пациентов с НТМБ на базе существующих противотуберкулёзных учреждений не потребует значительных дополнительных затрат.

5. В связи с достигнутыми успехами по борьбе с туберкулёзом количество больных сокращается и противотуберкулёзные службы нереализованный ресурс аллокативной эффективности. Реализация предложения позволит избежать простоя коечного фонда, кадрового потенциала мультипрофильных специалистов фтизиатрической службы.

6. Совершенствование законодательной базы позволит создать весь комплекс необходимых НПА оказания помощи этим больным.

Таким образом, совершенствование системы медицинской помощи при микобактериальных инфекциях требует комплексного подхода к решению ключевых вопросов ее организации на основе совершенствования действующего законодательства, что позволит обеспечить эффективное использование современных диагностических и лечебных технологий, материально-технической базы и рационального использования ресурсов ведущих противотуберкулезных медицинских организаций страны. Результатом будет являться повышение качества диагностики и лечения микобактериозов, снижение инвалидизации и смертности населения от этих заболеваний, снижение экономической нагрузки на систему здравоохранения, создание системы эпидемиологического мониторинга заболеваемости микобактериозами и улучшение эпидемиологической ситуации в Российской Федерации.

Выводы

1.Наблюдаемый во всем мире рост заболеваемости МБ, характеризующимися значимыми биологическим особенностями и многообразием возбудителей, разнообразием и тяжестью клинических проявлений болезни, трудностями ее выявления и необходимостью использования сложных и высокотехнологичных методов диагностики, а также длительностью, низкой  эффективностью и высокой стоимостью лечения, определяют актуальность поиска решения проблемы организации системы эффективной комплексной медицинской помощи пациентам – больным микобактериозами, для населения Российской Федерации.

2.Основной составляющей проблемы микобактериозов является нерешенность нормативно-правовых вопросов организации специализированной медицинской помощи больным микобактериозами: в Российской Федерации отсутствуют Порядок оказания медицинской помощи больным МБ, стандарты ее оказания, клинические рекомендации, соответствующие требованиям 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», что не позволяет в полной мере обеспечить права пациентов - больных микобактериозами на качественную и доступную медицинскую помощь.

3.Существенное снижение заболеваемости и распространенности туберкулеза среди населения Российской Федерации определило сокращение объемов помощи больным туберкулезом; высвобождающиеся ресурсы могут быть эффективно использованы для оказания помощи больным МБ, что потребует внесения изменений в нормативно-правовые акты Российской Федерации, регламентирующие порядок оказания и финансирования противотуберкулезной помощи населению.

4.Близкое биологическое родство возбудителей ТБ и МБ, схожесть их клинико-рентгенологических проявлений и трудности их распознавания, единство диагностических (лабораторных, хирургических) технологий их диагностики, общие подходы к организации и проведению химиотерапии с обязательным последующим диспансерным наблюдением  определяют клиническую целесообразность и экономическую эффективность использования материально-технических, кадровых возможностей противотуберкулезной службы,  используемых диагностических и лечебных технологий для организации диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов – больных микобактериозами.

5.Наиболее экономически оправданным и социально продуктивным способом создания  системы специализированной помощи больным микобактериозами является создание специализированных структур (кабинетов, отделений) на базе крупных профильных региональных  и федеральных клинических центров, материально-техническая база и технологические возможности которых позволят обеспечить качественную и доступную специализированную медицинскую помощь этим пациентам без существенных дополнительных затрат при соблюдении требований санитарного законодательства.

6.Создание общегосударственной системы учета новых случаев заболевания МБ и мониторинга биологических свойств НТМБ в России позволит определить распространенность МБ среди населения, выявить контингенты высокого риска заболевания, оценить объем и структуру затрат на диагностику и лечение МБ в зависимости от вида возбудителя и определить медико-социальные последствия распространения микобактериозов в Российской Федерации.

7.Ожидаемым результатом создания системы оказания медицинской помощи больным микобактериозами будет являться повышение качества диагностики и лечения пациентов, снижение инвалидизации и смертности населения от этих заболеваний, снижение экономической нагрузки на систему здравоохранения, создание системы эпидемиологического мониторинга заболеваемости микобактериозами и улучшение эпидемиологической ситуации в Российской Федерации.

1. Гунтупова, Л. Д. Микобактериозы органов дыхания в мегаполисе: / Л. Д. Гунтупова, С. Е. Борисов // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. – 2021. – № 1. – С. 38-49. – DOI 10.7868/S2587667821010052.
2. Микобактериозы органов дыхания, вызванные Mycobacterium avium complex: взгляд клинициста / Л. Д. Гунтупова, С. Е. Борисов, Ю. П. Акишина, Е. Н. Хачатурянц // Туберкулез и социально-значимые заболевания. – 2021. – № 1. – С. 62-63.
3. Проблемы лабораторной диагностики и идентификации видов микобактерий / В. Х. Фазылов, И. В. Петров, Л. В. Петрова [и др.] // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2021. – Т. 10, № 3(38). – С. 118-126. – DOI 10.33029/2305-3496-2021-10-3-118-126.
4. Распространенность клинически значимых видов нетуберкулезных микобактерий и микробиологические аспекты диагностики микобактериозов на фоне пандемии COVID-19 / Л. К. Суркова, О. М. Залуцкая, Е. Н. Николенко [и др.] // Рецепт. – 2023. – Т. 26, № 2. – С. 229-235. – DOI 10.34883/PI.2023.26.2.003
5. Гранулематозы в практике фтизиатра / Ю. Ю. Гармаш, С. Е. Борисов, Э. В. Бирон [и др.] // Туберкулез и социально-значимые заболевания. – 2023. – Т. 11, № 2(42). – С. 25-54. – DOI 10.54921/2413-0346-2023-11-2-25-54.
6. Оттен Т.Ф., Васильев А.В. Микобактериоз // СПб.: Мед.пресса. – 2005. – С. 224
7. Частота обнаружения НТМБ (в Москве) за период 2006–2015 гг. Литвинов В. И. Нетуберкулезные микобактерии, микобактериозы / В. И. Литвинов // Вестник Центрального научно-исследовательского института туберкулеза. – 2018. – № 2. – С. 5-20. – DOI 10.7868/S2587667818020012.
8. Соломай Т. В. Эпидемиологические особенности микобактериозов, вызванных нетуберкулезными микобактериями. Санитарный врач. – 2015. – № 3. – С. 30
9. Умпелева, Т. В. Биопленки при микобактериальной инфекции / Т. В. Умпелева, С. Н. Скорняков, Д. В. Вахрушева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2024. – Т. 26, № 1. – С. 14-20. – DOI 10.36488/cmac.2024.1.14-20.
10. Зимина, В.Н. Микобактериозы: современное состояние проблемы / В.Н.Зимина, С.Ю.Дегтярева, Е.Н.Белобородова, Е.И.Кулабухова, Л.И.Русакова, О.В.Фесенко // Клин. микробиология и антимикр. химиотерапия. – 2017. – том 19. – № 4. – С. 276 – 282,
11. Dai, J. Web-accessible database of hsp65 sequences from Mycobacterium reference strains / J.Dai, Y.Chen, M.Lauzardo // J. Clin. Microbiol. – 2011. – 49(6). – Р. 2296–2303.
12. Griffith D., Aksamit T., Brown-Elliott B. et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases // J. Resp. Crit. Care Med. – 2007. – Vol. 175, N. 4. – P. 367–416.
13. Проблемы лабораторной диагностики и идентификации видов микобактерий / В. Х. Фазылов, И. В. Петров, Л. В. Петрова [и др.] // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. – 2021. – Т. 10, № 3(38). – С. 118-126. – DOI 10.33029/2305-3496-2021-10-3-118-126.
14. Epidemiology of Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial. J.Adjemian, K.N.Olivier, D.R.Prevots. Sputum Positivity in Patients with Cystic Fibrosis in the United States, 2010-2014 / // Ann. Am. Thorac. Soc., – 2018. – Vol. 15 (7). – Р. 817–826.
15. Prevalence of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease, Germany, 2009-2014 // F.C.Ringshausen, D.Wagner, A.de Roux et al. / Emerg. Infect. Dis.– 2016.– Vol. 22(6). – Р.1102–1105
16. Распространенность клинически значимых видов нетуберкулезных микобактерий и микробиологические аспекты диагностики микобактериозов на фоне пандемии COVID-19 / Л. К. Суркова, О. М. Залуцкая, Е. Н. Николенко [и др.] // Рецепт. – 2023. – Т. 26, № 2. – С. 229-235. – DOI 10.34883/PI.2023.26.2.003.
17. Русановская, Г. Ф. Дифференциальная диагностика COVID-ассоциированной пневмонии и микобактериоза легких у ВИЧ-инфицированного пациента / Г. Ф. Русановская // Справочник заведующего КДЛ. – 2021. – № 2. – С. 66-76.
18. Красавцев, Е. Л. Пневмоцистная пневмония и атипичный микобактериоз у ВИЧ-инфицированной при COVID-19 / Е. Л. Красавцев, И. А. Разуванова // Клиническая инфектология и паразитология. – 2020. – Т. 9, № 4. – С. 405-411. – DOI 10.34883/PI.2020.9.4.027.
19. Елисеев П.И., Марьяндышев А.О., Тарасова И.В., Хелдал А., Хиндеракер С.Г. Диагностика и лечение легочного микобактериоза у пациентов с подозрением на туберкулез легких // Туберкулез и болезни легких. 2018. - Т. 96. - № 7. - С. 61-62.
20. Kohler P., Kuster S.P., Bloemberg G., et al. Healthcare-associated prosthetic heart valve, aortic vascular graft, and disseminated Mycobacterium chimaera infections subsequent to open heart surgery. Eur Heart J. 2015;36(40):27452753
21. Falkinham J.O. Ecology of nontuberculous mycobacteria – where do human infections come from? Semin Respir Crit Care Med. 2013;34:95-102.
22. Starshinova A, Dovgalyk I, Beltukov M, Zinchenko Y, Glushkova A, Starshinova AY, et al. Tuberculosis in the Russian federation: dynamics of the epidemic indicators before and after COVID-19 pandemic. Life 2022;12(10):1468.
23. Riccardi N, Occhineri S, Vanino E, Antonello RM, Pontarelli A, Saluzzo F, Masini T, Besozzi G, Tadolini M, Codecasa L, On Behalf Of StopTB Italia. How We Treat Drug-Susceptible Pulmonary Tuberculosis: A Practical Guide for Clinicians. Antibiotics (Basel). 2023 Dec 14;12(12):1733. doi: 10.3390/antibiotics12121733.
24. Оценка клинико-экономической эффективности различных режимов этиотропной химиотерапии у больных туберкулезом органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью / Н. Ю. Николенко, Д. А. Кудлай, С. Е. Борисов [и др.] // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2023. – Т. 16, № 2. – С. 162-175. – DOI 10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2023.179
25. Стерликов, С. А. Методология оценки расходов на выявление, диагностику и лечение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью / С. А. Стерликов, Л. И. Русакова, О. В. Обухова // Менеджер здравоохранения. – 2019. – № 1. – С. 56-63.
26. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190
27. Prevots DR, Marshall JE, Wagner D, Morimoto K. Global Epidemiology of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: A Review. Clin Chest Med. 2023;44(4):675-721. doi: 10.1016/j.ccm.2023.08.012
28. Dahl V, Pedersen A, Norman A, Rasmussen E, van Ingen J, Andersen A, et al. Clinical Significance, Species Distribution, and Temporal Trends of Nontuberculous Mycobacteria, Denmark, 1991–2022. Emerg Infect Dis. 2024;30(9):1755-1762. https://doi.org/10.3201/eid3009.240095
29. World Health Organization. “Progress towards Global TB Targets — an Overview.” GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2020. World Health Organization, 2020. http://www.jstor.org/stable/resrep27863.9.