Гериатрическая инфектология: нетипичное течение инфекционных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста

Актуальность: Демографический переход, характеризующийся увеличением доли пожилых в популяции, превратил гериатрическую инфектологию в одну из наиболее востребованных и сложных областей клинической медицины. Ее ключевой особенностью является изучение специфических закономерностей возникновения, диагностики и лечения инфекций у лиц пожилого и старческого возраста. Одной из самых больших клинических проблем в работе с данной возрастной группой является нетипичное, стертое  течение инфекционных заболеваний, что часто приводит к поздней диагностике, несвоевременному началу терапии и, как следствие, к росту летальности.

Таким образом, понимание принципов гериатрической инфектологии является обязательным для врачей всех специальностей, работающих с пациентами старшего возраста.

Цель работы заключается в освещении патофизиологических механизмов, клинических особенностей и современных принципов диагностики, а так же лечении инфекционных заболеваний у пациентов гериатрического профиля.

Материалы и методы: осуществлен анализ имеющихся публикаций на просторах сети интернет, таких как PabMed, E-library, Research, Onlinelibrary за последние 5 лет; изучены базы данных Российской государственной библиотеки, а также Национальных библиотек зарубежных стран.

Результаты: У пожилых людей иммунная система функционирует менее эффективно, что делает их более уязвимыми перед инфекциями. Это означает, что они чаще заболевают, нуждаются в госпитализации и подвержены более серьезным последствиям инфекционных заболеваний по сравнению с молодыми. Дополнительным фактором риска является наличие у пожилых людей сопутствующих заболеваний, которые часто ослабляют организм. Например, у пожилых людей чаще, чем у молодых, наблюдается повторное обострение туберкулеза и ветряной оспы. Кроме того, возраст сам по себе увеличивает вероятность смерти при сепсисе. С возрастом иммунная система хуже реагирует на вакцины, например, от гриппа. Старение – это сложный процесс, влияющий на все системы организма, и иммунная система претерпевает в этом процессе значительные изменения [1, с. 9].

Возрастные физиологические изменения в отдельных органах также повышают риск заражения и влияют на клиническую картину инфекционных заболеваний. Таблица 1 содержит описание основных инфекционных заболеваний, включая общие особенности, а также профилактические и терапевтические меры для пожилых людей по сравнению с пациентами более молодого возраста.

Таблица 1

Особенности течения основных инфекций у пациентов пожилого возраста в России по сравнению с молодыми пациентами

Интенсивность и продолжительность воспалительных реакций, опосредованных врожденной иммунной системой увеличивается, что делает пожилых людей восприимчивыми к повреждающему ткани иммунитету и воспалительным заболеваниям. Иммунное старение является фактором риска и усиливает многие патологии, связанные с процессом старения. Терапевтические вмешательства, поддерживающие или устраняющие иммунное старение, открывают возможности для улучшения лечения заболеваний гериатрического профиля.

Выделяют два понятия, характеризующие возрастные изменения, известные как "иммуносенесценция" и "инфламэйджинг". Иммуносенесценция - это инволюционные изменения всех звеньев иммунной системы. Снижается функция нейтрофилов, макрофагов и киллеров. Всё это приводит к менее эффективному первоначальному ответу на проникновение патогена. Снижается способность В-лимфоцитов продуцировать высокоаффинные антитела в ответ на новые антигены, что делает вакцинацию менее эффективной, а первичный инфекционный процесс более тяжелым. Инфламэйджинг - это вялотекущее воспалительное состояние, которое прогрессивно нарастает с возрастом. Его ключевым биохимическим маркером является устойчивое повышение уровня противовоспалительных цитокинов в крови.

В свою очередь, сопутствующая патология так же играет немаловажную роль, поскольку около 80% пожилых людей имеют два и более хронических заболевания. Данные состояния создают "входные ворота" для инфекции, изменяют анатомию и физиологию органов, маскируют симптомы инфекции.

Старческая астения – ключевой гериатрический синдром, который представляет собой возрастное истощение физиологических резервов и функций организма. Это состояние делает пожилых людей особенно уязвимыми к внутренним и внешним воздействиям, что влечет за собой риск ухудшения здоровья, потери независимости и летального исхода. Старческая астения коррелирует с другими возрастными заболеваниями и множественными хроническими состояниями. Важно отметить, что этот синдром может быть обратимым и требует индивидуального подхода к ведению пациента. Однако старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения. Её развитие можно считать следствием накопления повреждений в нескольких взаимосвязанных системах организма [2, с. 16].

Возраст пациентов существенно влияет на тип инфекций и их микробную этиологию у людей старше 65 лет. Изучая особенности дыхательной системы, выявляются дегенеративно-дистрофические изменения костно-мышечного скелета грудной клетки: остеохондроз грудного отдела позвоночника, уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочленений, кальциноз реберных хрящей. Снижается дыхательный объем, уменьшается жизненная ёмкость лёгких [3].

С возрастом риск развития пневмонии резко возрастает. Бактерии являются причиной большинства случаев пневмонии у пожилых людей. Как в случае со многими другими заболеваниями, у пожилых пациентов пневмония может протекать атипично и незаметно. Боль в горле, головная боль после насморка, слабость, озноб, жар – типичные клинические симптомы пневмонии. Однако данные проявления могут быть незаметны, особенно у ослабленных пожилых пациентов. У возрастных людей может не быть жара даже при тяжелых инфекциях. Хотя у половины пациентов не удаётся выявить микробиологический возбудитель внебольничной пневмонии, именно Streptococcus pneumoniae является основным возбудителем. Люди проживающие в учреждениях длительного ухода, подвержены колонизации резистентными бактериями из-за частого применения антибиотиков широкого спектра действия и сопутствующих заболеваний, которые в свою очередь, вызывают тяжелые пневмонические синдромы [4].

Инфекции мочевыводящих путей – вторая по распространенности инфекция, приводящая к госпитализации пожилых людей, после пневмонии. Для пациентов геритрического профиля, находящихся в критическом состоянии, инфекции мочевыводящих путей почти всегда ассоциированы с установленным мочевым катетером. Escherichia coli является наиболее распространенным возбудителем, но также следует учитывать Candida, Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa. Поэтому, при появлении у этих пациентов лихорадки или других признаков инфекции, обязательным является забор посевов мочи и крови для своевременной диагностики.

На следующем месте после инфекции мочевыводящих путей стоит сепсис, который протекает чаще именно в пожилом возрасте. Бактериемия часто связана с центральной линией у госпитализированных возрастных пациентов, а метициллин-резистентный Staphylococcus aureus является наиболее распространенным патогеном в этой группе [5]. При нетипичном течении у больных развивается так называемый "холодный сеспсис", который проявляется гипотермией, отсутствием лейкоцитоза. Ведущими признаками становятся гипотензия, нарушение сознания, олигурия и декомпенсация фоновых заболеваний.

С возрастом у пожилых людей чаще развиваются хронические заболевания, такие как болезни сердца, легких и почек. Эти состояния, наряду с естественными возрастными изменениями, ослаблением организма и недостаточным питанием, делают их более уязвимыми к инфекциям, которые протекают чаще и тяжелее.

В частности, с возрастом растет число случаев сердечной недостаточности. Пожилые пациенты, находящиеся в стационаре, подвержены повышенному риску инфекций из-за общего ослабления организма. Среди наиболее частых инфекций у них отмечаются пневмония, перитонит, связанный с повышенной кислотностью и дерматит, вызванный отеками на ногах.

Хроническая болезнь почек и терминальная почечная недостаточность также являются распространенным возрастным заболеванием, которое приводит к увеличению потребности в диализе [6].

Общие принципы ведения инфицированных пожилых пациентов не отличаются от принципов ведения пациентов более молодого возраста. Но необходимо соблюдать "гериатрическую настороженность". При сборе анамнеза активно выяснять у родственников или сиделок об изменении поведения, привычек, уровня активности. Использовать краткие шкалы, например, Short Blessed Test или Conflusion Assessment Method для выявления делирия. Общий анализ мочи необходимо интерпретировать с осторожностью, учитывая высокую частоту бессимптомной бактериурии. При общем анализе крови может отсутствовать лейкоцитоз, более чувствительным маркером является сдвиг лейкоформулы влево и повышение С-реактивного белка.

Ключевыми элементами в борьбе с сепсисом и серьезными инфекциями, такими как внебольничная пневмония, являются раннее начало адекватной антибиотикотерапии и максимально быстрое выявление и устранение источника инфекции. Подбор антибиотиков для пациентов в критическом состоянии должен быть строго индивидуализирован. Необходимо принимать во внимание множество факторов: наличие сопутствующих патологий, тяжесть текущего состояния, применение непрерывной заместительной почечной терапии и других экстракорпоральных методов, а также индивидуальные изменения в метаболизме и действии лекарств, их взаимодействие с другими препаратами и потенциальные побочные эффекты.

Инфекции у пожилых пациентов требуют парадигмального сдвига в клиническом мышлении. Врач должен быть нацелен на выявление не локальных сипмтомов, а неспецифических гериатрических синдромов, за которыми может скрываться угрожающее жизни состояние. Своевременная диагностика, основанная на принципах "гериатрической настороженности" и  рациональная антимикробная терапия, учитывающая возрастные физиологические особенности, являются залогом успешного лечения и сохранения качества жизни в данной уязвимой группе людей.

1. Вакцинация лиц пожилого и старческого возраста. Методические рекомендации. Вып. 3 / О. Н. Ткачева, Л. С. Намазова-Баранова, Н. И. Брико; Под ред. член-корр. РАН профессора О. Н. Ткачевой – М.: Издательство ООО «КОНГРЕССХИМ» 2024 – 72 с.
2. Гериатрия: учебное пособие для обучающихся по специальности Лечебное дело / Н.Н. Перегудова, Н.Ю. Натальская, А.В. Косяков; под ред. проф. С.С. Якушина; ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: ОТСиОП, 2023 – 205 с.
3. Yoshikawa TT, Norman DC. Geriatric infectious diseases: current concepts on diagnosis and management. J Am Geriatr Soc. (2017)
4. Blasi F, Akova M, Bonanni P, Dartois N, Sauty E, Webber C, et al. Community-acquired pneumonia in adults: Highlighting missed opportunities for vaccination. Eur J Intern Med. (2017)
5. Christensen KL, Holman RC, Steiner CA, Sejvar JJ, Stoll BJ, Schonberger LB. Infectious disease hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis. (2009)
6. Szeto CC. Peritoneal dialysis-related infection in the older population. Perit Dial Int. (2015)